精准扶贫贫困户入户调查表

精准扶贫贫困户入户调查表镇乡村组镇（街道）村（居委）村组户主相片户主姓名性别民族身份证号户主文化程度家庭成员姓名性别出生年月文化程度与户主关系现从事工作户别五保户民政救助户低收入贫困户劳动力从事农业（人）从事其他行业（人）外出劳动（人）土地耕地面积（亩）住房结构间数面积（平方米）其中水田土木旱地砖混林果地毡房其他其他健康状况残疾人口数有病能否及时就医能否参加社会保险情况参加农村医疗保险人数参加养老保险人数收入情况年总收入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款总支出其中家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折旧赠送年人均纯收入养殖情况牲畜存栏（头/只）牲畜出栏（头/只）家禽存栏（只）家禽出栏（只）饮水卫生饮水来源自来水深井水浅井水河水塘水其他厕所类型水冲式旱厕无厕所饮水是否污染是否饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、缺水半年以上）是否建档立卡贫困原因需帮助解决的问题及主要诉求调查时间年______月_______调查地点____________________________调查对象（被调查者）签名_________________