心律失常的急救与护理(已成、急诊科)

心律失常的急救与护理急诊科主要内容概述1病因、发病机制24救治与护理病情评估与判断3一、概述心律失常：心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。危险性心律失常：可迅速导致晕厥、心绞痛、心衰、休克甚至心搏骤停的心律失常。快速性心律失常：阵发性室上性心动过速心房颤（扑）动室性心动过速心室颤（扑）动缓慢性心律失常：窦性停博(窦性静止)房室传导阻滞二度Ⅱ型AVB、三度AVB二、病因与发病机制器质性心脏病：急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、病态窦房结综合征。药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等。电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等。QT延长综合征等。机理：冲动的形成异常窦房结、结间束、房室结的远端和希氏束-普肯野系统等处的心肌细胞均具有自律性。自主神经系统兴奋性改变或内在的病变，均可导致不适当的冲动发放。此外,原来无自律性的心肌细胞,如心房、心室肌细胞,亦可在病理状态下出现异常自律性。机理：冲动的传导的异常冲动传导异常可以产生折返折返是快速性心律失常的最常见的发病机制。三、病情评估与判断初步评估进一步评估临床表现心电图表现初步评估是否有脉搏是判断危险性心律失常的关键，血流动力学不稳定的心律失常往往需要立即处理。脉搏血流动力学是否稳定昏厥、持续胸痛、低血压及其他休克征象进一步评估血液动力学稳定时，评估心电图，确定QRS波是宽还是窄，是规则还是不规则。规则的窄QRS心动过速常是阵发性室上性心动过速，规则的宽的QRS心动过速可能为室性心动过速。快速的心房颤动可能表现为不规则的窄QRS心动过速。伴随差异性传导的心房颤动、预激综合症伴心房颤动，尖端扭转型室速等也可表现为不规则的宽QRS心动过速。临床表现主要包括心悸、头晕、乏力、胸闷，一般患者不会立即有生命危险。如果患者出现昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征象则为血流动力学不稳定状态，这种状态是指重要器官受损或有发生心搏骤停的危险。心电图表现阵发性室上性心动过速：心电图多为正常QRS波群，心律规整，心率150-250次/分。当伴有室内差异传导时，QRS波群变宽。逆行P′波往往不易辨认。特点:突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。快速性房颤：P波消失,代之以间隔不均匀、振幅不等、形态各异的颤抖波（f波）,f波的频率350-600/min；R-R间期绝对不等,心室率在100-160次/分；QRS波形态一般正常,当出现心室内差异传导或心室率过快时QRS波群增宽变形。室性心动过速：连续3个或3个以上的室性早搏；QRS波群宽大畸形,时限超过0.12秒,QRS主波方向与T波方向相反,频率100-250次/min；P波与QRS无固定关系（房室分离）,但P波频率大于QRS波群频率。尖端扭转型室性心动过速：QRS波群的振幅与波峰围绕等电位上下扭转，呈周期性改变，频率200-250次/分，QT间期通常超过0.5秒，U波显著。心室颤动：QRS-T波群消失，呈形态、频率及振幅完全不规则的搏动波，频率250-500/min。二度Ⅱ型传导阻滞：P-R间期恒定，间断或周期性出现P波后QRS波脱落，下传搏动的PR间期多正常。三度房室传导阻滞：P-P间期和R-R间期有各自的规律性,P波与QRS波群无传导关系,P波频率比QRS波群频率快。四、救治与护理救治原则：尽快终止心律失常改善血流动力学状态积极治疗原发病快速性心律失常的处理血流动力学不稳定的快速性心律失常：如快速性心律失常患者伴有昏厥、持续的胸部不适和疼痛、低血压和其他休克征象，应立即准备进行同步电复律。如果可能，对清醒的患者，按医嘱给予镇静剂，但不能延误对这类患者的电复律治疗。血流动力学稳定的快速性心律失常：对于病情稳定的心动过速患者，立即建立静脉通道，描记和评估12导联心电图，确定QRS波群时限，判断QRS波是窄还是宽。快速性心律失常的处理规则的窄QRS波心动过速：多为室上性心动过速，如血流动力学稳定，可先尝试刺激患者迷走神经的方法。如按摩颈动脉窦、采取Valsalva动作（深吸气后屏气再用力做呼气动作）、诱导恶心（协助和指导患者刺激舌根部，诱发恶心、呕吐反射）等方法。如无效，可遵医嘱给予抗心律失常药物,如普罗帕酮、胺碘酮等。快速性心律失常的处理不规则的窄QRS波心动过速：很可能为心房颤动。阵发性心房颤动伴有快速心室率最初治疗的目标是减慢心室率，静脉注射ß受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。必要时，洋地黄制剂与ß受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用，如房颤仍未能恢复窦性心律者可给予抗心律失常药物治疗IC（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤，胺碘酮致心律失常发生率低。药物复律无效时，如有适应症。可准备给予电复律。快速性心律失常的处理规则的宽QRS波心动过速：常被考虑为室性心动过速，在做好专科医生会诊的准备的同时，可遵医嘱给予静脉注射抗心律失常药物或同步电复律，药物首选胺碘酮，也可以使用利多卡因。不规则的宽QRS波心动过速：做好专科医生会诊的准备。如出现尖端扭转型室速应立即遵医嘱给予硫酸镁，并做好随时进行心肺复苏的准备。快速性心律失常的处理心室颤动：立即行心肺复苏，尽早实施非同步直流电除颤，首次单向波除颤能量为360J，双向波除颤能量选择150-200J，除颤之后立即继续5个周期（约2分钟）的CPR，CPR后再次分析心律，必要时再次除颤。遵医嘱给予肾上腺素和抗心律失常药。缓慢性心律失常的处理对于血流动力学不稳定的心动过缓患者，遵医嘱给予静脉注射阿托品0.5-1.0mg，必要时可重复使用。同时,做好请专科会诊和临时起搏治疗的准备。在等待起搏治疗期间，可遵医嘱静脉滴注异丙肾上腺素等药物。快速性缓慢性心律失常抢救流程图8、除颤，除颤后立即行CPR应用抗心律失常药1、心脏骤停呼救、CPR、吸氧、如果可能连接监护仪/除颤器2、检查心律是否需要除颤3、室颤/无脉性室速9、心搏停止/无脉性电活动4、除颤除颤后立即行CPR5、检查心律是否需要除颤6、当除颤仪充电时应持续CPR静推肾上腺素7、检查心率是否需要除颤10、立即进行5轮CPR应用肾上腺素或血管加压素11、检查心律是否需要除颤12、心搏停止，返回10有电活动，检查脉搏没有脉搏，返回10有脉搏，给予复苏后护理13、返回4可除颤可除颤不可除颤不可除颤不可除颤不可除颤可除颤可除颤给予5个周期CPR给予5个周期CPR心脏骤停救治流程图快速性心律失常救治流程图心动过速（脉搏存在）ABC评估和处理吸氧、评估心电图监测血压和血氧饱和度患者是否稳定建立静脉通路评估12导联心电图QRS波是否窄立即行同步电除颤如果患者清醒，应给予镇静剂，切勿延误电复律如果发生无脉性骤停，行无脉性骤停流程图窄QRS波心律是否规则可刺激迷走神经给予维拉帕米胺碘酮、普罗帕酮或咨询专家不规则的窄QRS波心动过速可能发生房颤，应控制心率（β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）胺碘酮同步电复律咨询专家宽QRS波心律是否规则可能出现室速胺碘酮同步电复律咨询专家如果出现尖端扭转型室速给予镁剂稳定不稳定规则不规则规则不规则缓慢性心律失常救治流程图心动过缓心率低于50次/分维持气道通畅、吸氧评估心电图，监测血压和氧饱和度建立静脉通道由心动过缓造成的低灌注症状和体征（例如昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征象）观察与监测立即给予阿托品，无效考虑经皮起搏静脉输注肾上腺素或多巴胺咨询专家灌注充分低灌注抗心律失常药物的应用维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后缓慢静推注，发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次；普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后缓慢静推注，10-20分钟后无效可重复1次；禁忌证有：重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。抗心律失常药物的应用洋地黄类：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。利多卡因:为室性心律失常首选药物，50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时。抗心律失常药物的应用胺碘酮：本药较为常用。以3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止，主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。其它药物应用异丙肾上腺素：以1-4ug/min静脉滴注，控制滴速使心室率维持在60次/分左右，该药适用于任何部位的房室传导阻滞，有较强心脏兴奋作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，对心绞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。其它药物应用阿托品：以1-2mg加入250-500ml液体中静脉滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或静脉注射。临床主要用于迷走神经张力过高引起的心动过缓及各种原因引起的房室传导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、排尿困难等，对前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。电复律治疗对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量为5焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利多卡因后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。心脏起搏器治疗对急性窦房结功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应及时给予临时人工心脏起搏。对于经药物治疗无效的各种严重缓慢型心律失常应考虑植入永久性起搏器治疗。护理措施1、即刻护理措施立即协助患者采取舒适、安静卧位。保持呼吸道通畅，存在低氧血症时，给予氧气吸入，保证血氧饱和度不小于94%。立即描记12导联心电图，协助心律失常的诊断。对严重心律失常的患者，按医嘱进行心电监护，注意电极位置应避开电复律的电极板放置区域和心电图胸前区导联位置。除颤仪置于患者床旁，呈完好备用状态。2、严密观察病情：注意了解引发心律失常的原因，发作时的症状、持续的时间及患者发作时的心理状态。重视患者的主诉：头晕、乏力—血流动力学不稳定，胸痛、胸闷—冠状动脉灌注减少，呼吸困难—心衰，头痛、恶心、肢体活动障碍、下肢疼痛—血栓栓塞。3、持续心电、血压监护出现以下情况应及时报告医生：心率﹤50次/分或﹥150次/分；收缩压低于80mmHg，脉压小于20mmHg；频发室性期前收缩（﹥5次/分钟），连续出现多源性室性期前收缩，室颤，不同程度的房室传导阻滞。阿-斯综合征；患者突发意识丧失、昏迷或抽搐、心音消失、血压测不到、呼吸停止或发绀、瞳孔散大。5、用药护理：根据医嘱及时、正确使用抗心律失常药，并观察疗效和不良反应。6、电复律后严密监测：监测心率、心律的变化，发现异常及时报告医生共同处理。7、健康宣教：注意劳逸结合、生活规律，遵医嘱按时服药，指导患者进行自我监测，定期复查。