心包积液(1)

心包积液的护理查房心包积液的教学查房心内科相关知识病史回顾护理诊断及措施健康教育一．病史回顾•患者：。。男56岁住院号：1004251•因“间歇性胸闷伴头晕、头痛一月余”入院。5年前因“高血压病”导致脑出血，后行手术治疗后遗留右侧肢体偏瘫，不能正确对答，长期卧床，生活不能自理，近年来多次因咳嗽、咳痰、头晕、头痛在外院诊治。一月前，患者再次出现间歇性胸闷不适感，持续时间不等，可自行改善，但是反复发作，同时伴有头晕、头痛，外院超声心动图提示：心包腔中等量积液，故进一步诊治，收住我科。压疮评分15分。体格检查：T:37℃P:100次/分BP：130/90，神志清，精神欠佳，不能正确对答，营养状况良好，查体合作，推入病房。全身皮肤巩膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，左侧颞部头颅凹陷，颅骨缺陷，可见手术疤痕。颈软，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音低，双肺底闻及少许湿罗音，心率齐，心界稍左扩，心音低顿，双下肢未触及明显水肿，右侧肢体偏瘫，肌张力增强，肌力0级，病理反射可疑.辅助检查：胸部CT：双肺炎症，双侧胸腔积液；胸部CT：左侧颞、顶部及右侧额部术后改变，顶部软化灶形成，脑积水CT征象；心脏彩超：右房增大，心包积液，左室舒张功能减退。实验室检查：红细胞沉降率（血沉）↑、电解质K↓、痰图片未找到真菌孢子及菌丝、结核菌图片检查未找到抗酸杆菌、抽取胸腹水检查：外观有红色凝块、浑浊度浑浊、总蛋白↓。初步诊断：心包积液(中等量)高血压病3级/很高危脑出血后遗症肺部感染胸腔积液•病情演进：2015年5.31日查房患者较前无明显改变，精神欠佳，仍有间歇性胸闷不适，睡眠欠佳。主治医师查房后示：入院后行血常规、糖化血红蛋白、BNP检查未见明显异常，生化全套提示:血钾低，考虑长期饮食较差所致，予以积极补钾，曾行ASO、ESR、RF等检查未见明显异常，故需行心包腔穿刺抽液后才能明确诊断，嘱其家属加强陪护，营养饮食，加强肢体锻炼，监测生命体征变化。2015年6.2号在心电监护下行心包穿刺引流术，常规超声定位下选择左侧胸骨旁第四肋间为穿刺点，局部消毒麻醉，使用穿刺针子麻醉处刺入心包，抽出心包积液25毫升送检化验，术后患者出汗，全身不适，血压80/50，立即补液扩充血容量，多巴胺持续泵人，病情好转，血压100/60，密观。2015年6.5号，查房病情平稳较之前无明显改变，仍有间歇性头痛不适，生命体征平稳，心包穿刺引流管通畅，今日再次抽取10毫升心包积液，睡眠欠佳，心律齐，心率85次/分，未闻及早搏及病理性杂音，复查心包积液较之前有明显减少，故给予明日再次抽液，必要时拔出引流管，嘱其保暖，卧床加强肢体锻炼，测生命体征，密观。2015年6.12生命体征平稳，咳嗽，咳痰较前有所改善，近日多次抽取心包积液，但已无明显液体流出，，复查B超提示积液量较前明显减少，故予心包积液引流管拔出。•B超检查：心包相关知识常见病因临床表现护理诊断及治疗•正常人的心包腔内含有50毫升清澈液体，减少脏层和壁层的摩擦，认为脏层心包是正常的心包积液和疾病状态下大量渗液的源泉。•心包积液临床上可无症状，但如果液体积聚导致心包腔内压力升高而产生心脏压迫则出现心脏压塞。•分级：微量（小于50毫升）、少量（50—100毫升）、中量（100—300毫升）、大量（300—1000毫升）、极大量（1000—4000毫升）。常见病因：感染性：结核、病毒、细菌原虫等非感染性：肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病临床表现：心包摩擦心包积液护理诊断及措施2015-5-30P1:胸闷与心包积液有关a休息端坐位，可减轻心脏负担，防止心衰及并发症b吸氧给予低流量吸氧，可缓解胸闷不适c心包穿刺引流减轻心脏负担，减少心包积液量d发作时遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服并注意观察服药效果，必要时给予心电监护持续监测，及时安慰病人e病情观察密观心率，心律，血压，面色，出现异常或加剧，立即报告医师f饮食低盐低脂高纤维2015-6-5O1:经治疗患者胸闷改善•2015-5-30P2:慢性头痛与血压升高有关a休息与环境抬高床头，保证充足的睡眠，保持病室安静，减少声光的刺激b饮食护理低钠盐饮食，减少胆固醇、脂肪的摄入，多吃水果、蔬菜、摄入足量的钾、镁、钙，避免过饱c遵医嘱给予降压药嘱病人按时按量服药，不可随意增减，并定时测血压记录，以防血压过低或出现不良反应d保持心情愉快2015-6-12O2:患者主诉头痛减轻•2015-5-30P3焦虑与病情反复发作有关a积极与患者和家属沟通，疏导患者，告知相关的事物b告知患者及家属相关疾病的知识，了解疾病的发展及过程、预后效果减轻患者心里负担c指导患者看一些愉悦性的视频，保持心情愉快，有利于疾病的好转d对家属进行指导，告知患者病情的有利方面，减轻焦虑2015-6-1O3：了解相关知识后，患者及家属心情改善，焦虑减轻，配合治疗•2015-6-1P4营养失调低于机体需要量a按医嘱使用能够增加病人食欲的药物b根据病人的病因制定相应的护理措施c鼓励适当的活动以增加营养物质的代谢d防止餐前发生不愉快或痛苦的事件，提供良好的就餐环境2015-6-12O4:患者营养改善，机体抵抗力增强2015-5-31P5有便秘的危险与长期卧床、进食少活动少有关a评估排便情况：如排便的性状、次数及难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。b合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入，还可每日清晨予蜂蜜加温c告知其腹部按摩（顺时针方向）有助于肠蠕动。d患者床上排便时注意提供隐蔽条件。2015-6-2O5:患者大便正常•2015-5-31P6潜在并发症压疮a协助其生活护理，定时翻身拍背。b嘱其低盐、低脂。高纤维。高蛋白饮食，加强营养，增加抵抗力。c保持皮肤清洁干燥，协助其生活护理。2015-6-5O6:压疮危险降低•2015-6-2P7有感染的危险有心包穿刺有关a穿刺点及时消毒，保持无菌状态。b及时更换床单被套，保持床单位清洁。c告知家属注意事项，取得配合。2015-6-12O7:患者引流管拔除，未发生感染。心包积液的护理•1术前护理（1）病人准备a术前进行心脏B超检查，确定积液的量和穿刺的部位。b向患者说明手术的意义和必要性，消除其紧张情绪和顾虑，并嘱其在手术过程中避免咳嗽和深呼吸。c操作前开放静脉通道。（2）物品准备常规消毒治疗盘，无菌心包穿刺包1个，无菌手套1个，1%普鲁卡因，心电图机，抢救药品（阿托品），心脏除颤器，和人工呼吸机•术后护理a穿刺结束后，对穿次部位进行覆盖消毒纱布，压迫数分钟后用胶布固定。b嘱病人卧床休息，密切观察生命体征的变化。c记录穿刺抽出的液体量和性状，留取一部分标本立即送检。d做心包引流者应做好引流管的护理。健康教育•1、告诉病人及家属合理休息，适当锻炼及加强营养的重要性，并向病人介绍相关疾病的知识，积极配合治疗和预防并发症。•2、指导病人进食低盐低脂，高维生素，易消化饮食，多吃蔬菜和水果，可防止便秘的发生。•3、注意防寒保暖，防止上呼吸道感染，病情恢复后鼓励病人适当锻炼，增加机体抵抗力。•4、告知病人及家属有不适或病情加重可及时到医院就诊。•5、停药嘱病人及家属不可随意增加降压药，按时按量药。•6、教会病人及家属学会自我监测，监测体温、脉搏的变化，发现异常或心悸、胸闷不适应立即就诊，并定期门诊随访。•7、教会病人家属测量血压的方法，按时测压并记录，长期监测血压变化，血压升高或病情异常时及时就医。谢谢心包积液的相关知识心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%，大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时，便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。病因心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。1、非感染性（30%）：包括肿瘤(尤其肺癌，乳腺癌，淋巴瘤，纵隔肿瘤等)，风湿病(类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，硬皮病等)，心脏损伤或大血管破裂，内分泌代谢性疾病(如甲减，尿毒症，痛风等)，放射损伤，心肌梗死后积液等。2、感染性（30%）：包括结核，病毒(柯萨奇，流感等病毒)，细菌(金葡菌，肺炎球菌，革兰阴性杆菌，霉菌等)，原虫(阿米巴)等;大多数心包积液顽固难治，难以彻底根除，明确病因，对疾病本身进行治疗，可使心包积液缓解或根治。症状典型症状:呼吸急促（75%）心前区隐痛（73%）胸痛（73%）气短（70%）本病病人以女性多见，发病年龄以更年期为多，病人常能参加日常工作而无自觉不适，出现症状时多表现为气短，胸痛，有些病人在病程早期出现心包堵塞的症状，又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失，本病有不少是在例行体检时被发现，易被误诊为心脏扩大，由于几乎不存在急性心包炎的病史，因而往往无法确定本病发生的时间，本病具有良好的血流动力学耐受性，由于心包积液是逐渐增加，心包容量对积液的增长已有一定的适应，这使得大量心包积液的聚积只引起轻度的心包内压增加，表现为非限制性心包积液，因此心包堵塞很少或几乎不发生，只有当心包积液突然急剧增长时，心包的适应性扩张低下积液的增加，表现为限制性的心包积液，才有可能出现心包堵塞，曾有过心包积液自行消失的报告，但由于这可能与病因治疗有关，因而对慢性特发性心包积液时是否会有积液自行消失仍不能确定。检查1、X线检查：心影向两侧普遍扩大(积液300毫升以上);大量积液(大于1000毫升)时心影呈烧瓶状，上腔静脉影增宽，透视下心脏搏动弱，肺野清晰可与心力衰竭相鉴别。2、心电图：常有低电压，心动过速，大量积液者，可见电压交替。3、超声心动图：M型超声在心前壁之间和心后壁之后均见有液性暗区，即当心包膜和心外膜之间最大舒张期暗区(10毫米时，则积液为小量;如在10-19毫米之间则为中等量;如大于20毫米，则为大量)。4、心包穿刺：可证实心包积液的存在，解除心包填塞症状，留取部分积液进行相关病因的实验室检查。治疗(一)内科治疗对于治疗方案缺乏统一的意见，大多取决于治疗者的个人经验。药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析以助于诊断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的治疗手段。(二)外科治疗手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包缩窄。预防心包积液多为慢性的心包积液，因为需要长期的自我保健，才能预防做到早预防。心包积液的是长久性的一种习惯积累起来的而引发的疾病。所以养成好的习惯很重要。如下：1、养成良好的生活习惯，不抽烟。2、保持良好的心态，稳定的情绪，拥有健康的饮食习惯，平时多吃水果蔬菜等，提高自我免疫力。3、必须在重油烟处工作的人，尽量保护好自己，比如戴上口罩，定时出去呼吸一些新鲜空气，每年起码做一次检查等。4、远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。饮食适宜食物多食青菜、菇类等绿色蔬菜。饮食禁忌1、忌辛辣刺激性食物。2、忌油腻刺激性食物。3、忌高脂肪饮食。