二级中西医结合医院等级评审材料准备

中医医院等级评审材料准备清单第一部分第一章1.1、1医院中长期发展规划制定《****中医医院十二.五发展规划》：规划必须经由职代会通过、院务会通过红头文件、要有会议记录、会议内容2项、中医治未病、信息化1.2、1.2.1制定3年工作计划《*****中医医院年度工作计划》中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并措施落实、要有原始材料1.2.2制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》3年工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料现在年度工作计划中要有资金投入等1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》3年每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析性措施。要下发文件1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例比例等1.3、1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》件发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓★1.3.2制定《科室综合考核目标》目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中1.4、1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援年度计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2★1.4.3制改革规划暨实施方案》2012〕11号4项中医药工作指标要求。1.4.4是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训开展中医适宜技术推广工作1.4.5第二章★2.1*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》2.2.2在医院和科室年度计划中体现见医院及科室工作计划2.2.3制定《重点专科医院有重点专科人及继承人选拔与激励制度人选要有资料、会议记录、符合该制度2.2.4制定《师承教育计划》师承制度、有计划和措施3年2.3、2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》自2011年开始进行医师定期考核、照片、其他资料等2.3.2制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、照片等注明：中医师规范化培训展、我院自行培训2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案继续教育学分达100%手册、学分统计表、学分证2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训有非中医技术人员培训与考核的培训档案2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。第三章★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌核查荣誉称号等3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施门急诊、病房符合要求3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》中医特色服务项目3.2.4体现在病案书写中，要查阅本年度5份归档病历3.2.5科室建立《病例讨论登记》5份讨论病例3.2.6按照不同职称进行继续教育。3.3、★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》可以考虑制定5个\非中医科室至少3个必须是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查3.3.3诊疗方案在临床中应用即诊疗方案在病历中有所体现要查阅3份运行、归档病历3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案。3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案围手术期中医药治疗3.4、3.4.1科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》中医病历情况入院记录四诊完整、首程、病程记录体现理法方药一致3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》处方书写符合规范20张门诊处方3.6、3.6.11年10份归档病历3.6.2---31年20张中成药处方3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。3名医师3.8、建立《*****医院设备清单》8类、设备必须使用3.9、3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》中医医疗技术项目大于等于40种★3.9.2准备针灸推拿科年度统计表非药物治疗大于10%志3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”门诊设立中医治疗区考察医院的基本配置设备、服务项目3.10、3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥10种★3.10.2门诊处方中60%药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。方第四章4.1、4.1.1设立省级重点专科一个、市级重点专科一个绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍床位设置确定重点专科要有文件不少于30张床4.1.230张4.1.3建立《中医诊疗设备清单》按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书等带头人在学术团体任职的文件4.1.5100%10份运行病历或门诊病历4.1.660%70%。查上年度统计资料4.1.7专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先增加查三年度统计资料重点专科患者人数要比非重点高造4.2、4.2.1重点专科要制定《专科建设发展规划》4.2.2《重点专科年度工作计划》。要体现具体措施4.2.3现在年度工作计划中2项落实情况4.2.4本专科收治病种前列4.3、4.3.1重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做每科3种诊疗方案疗效评价4.3.2科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用3份运行病历4.3.4定期医临床疗效进行分析、总结和评价4.4、4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料4.5制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种XX科中药制剂研究计划》第五章5.1建立《中西医结合医院药事管理委员会》中西医结合医院药事管理委员会职责》中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》5.2.1设立中药饮片库房立中药饮片库房工作制度设立中药饮片调剂室设立中成药库房度设立中成药调剂室设立中药周转库建立中药周转库工作制度。设立中药煎剂室5.2.2中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施5.2.3中药饮片调剂室大于80平40平5.2.4中药房设备合格5.2.5-5.2.6-5.2.7中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质5.2.8药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记5.3.1建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》档案、中药入库清单、评估记录5.3.2建立《中药饮片验收制度》5.3.3建立《中药饮片储存管理制度》5.3.4建立毒性饮片管理制度和登记5.3.5建立《处方饮片调剂制度和操作规范》5.4使用小包装中药饮片300种5.5.1建立《煎药室工作制度》煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》5.5.2完善煎药室布局5.5.5建立煎药室操作记录5.6建立中药饮片调剂给付制度5.7.1建立委托加工5.7.25.8.1成立专职临床药师5.8.2建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》5.8.3建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》5.8.4建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》第六章中医护理时间要求：前三年20112012-2013近一年目前至去年同期本年度--2013上年度--20126.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。2011、2012、2013年医院和护理部年度工作计划医院中医护理发展规划落实《指南》的具体措施6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。护理部管理职能各级护理管理人员工作职责护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。全院实际开放床位数全院护理人员总数及病房护理人员总数随机抽查1个病区排班6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。护理人员中医药知识与技能培训计划护理人员中医药知识与技能培训课程安排表接受中医药知识与技能培训护理人员名单护理人员中医药知识培训课件护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱；科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表；科室中医特色护理技术项目相关资料；科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进★此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。中医护理质量评价标准；中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求；评价原始记录、分析、改进材料；6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。有定期协调机制；有会议记录、协调机制落实到位。6.2执行《中医护理常规技术操作规程》，积极开展辨证施护。6.2.1制定中医护理常规并组织实施。科室有《中医护理常规技术操作规程》科室优势病种优势病种等常见病中医护理常规全院各科室优势病种中医护理常规6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。病区根据专科特色制定中医健康教育处方采取多种形式，开展有效的康复和健康指导★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。现场考核2名护士（含1名护士长）。中医护理技术目录中医护理技术操作规程中医护理技术操作详细标准6.3.2护士掌握中医护理技术操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但90分，每人扣1分；≥80但85分，每人扣3分；80分，每人扣5分。6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。现场考核2名护士。护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣