儿科诊疗的临床思维讲诉

儿科诊疗的临床思维桂林医学院附属医院儿科欧维琳[e-mail]主要内容：病例举例思维与临床思维的概念临床思维的要素与方法诊断思维的基本原则与步骤临床思维与急诊思维的异同病例举例（外科病历）患儿，男，39天。因腹胀伴呕吐39天入院。母亲叙述患儿39天前出生，顺产，出生体重3.1kg。母乳喂养后出现腹胀，每次喂养后皆出现呕吐，量多，几乎吐完，为胃内容物。生后4小时候排胎粪，之后每天大便1-2次。9天前有过发热，无咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、睡眠尚可。病例举例（外科病历）既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：T37.2℃，P130次/分，R42次/分，W4.5Kg。神清，心肺（-）。腹部膨隆，腹围54cm，腹壁静脉显露，腹部软，肝脾未触及，未触及异常包快。无移动性浊音，肠鸣音亢进，6-10次/分。肛门未见异常。NS（-）。病例举例（外科病历）门诊血常规：WBC4.0×109/L，N0.11，L0.89，HB74×g/L,RBC2.55×1012/L，PLT311门诊胸腹联合片：肺纹理增多增粗，两肺中内带可见小点片状阴影。中上腹部部分肠管积气，部分肠管扩张，见3个气液平面，两侧膈下未见游离气体。诊断：肠郁张，肠梗阻可能。儿科门诊医生请小儿外科会诊后收住小儿外科。初步诊断：1.腹胀原因待查：肠旋转不良？肠不全闭锁？2、肺炎病例举例（外科病历）血常规：WBC21.6×109/L，N0.06，L0.94；HB74×g/L,RBC2.55×1012/L，PLT311。肝功能出凝血时间正常。心电图、腹部B超：未见异常。钡剂灌肠：透视示腹部较膨隆，中腹部示肠管含气显蜂窝状，无明显扩张，未见液平面。经肛门灌注入稀钡剂，直肠、结肠相继显示，形态、大小位置介于正常，部分钡剂进入小肠内。意见：钡剂灌肠未见异常，腹胀待查儿科医生会诊病历入院后给予头孢噻肟钠静滴，入院第7天出现发热，第11天请小儿内科会诊。儿科医生会诊发现：主诉：发热17天现病史：患儿于17天前开始发热，T38.5-39℃，发病第3天出现抽搐2次，伴意识不清，当地治疗后未再抽搐，但仍有间断性发热，可间隔数天体温正常。HB由原来90g/L下降至6.9/L。病后吃奶尚好，大小便基本正常。生后发现腹胀，常有呕吐，生后每次吃奶后均呕吐，量多，几乎吐完。住院期间（外科）血常规变化项目第1天第2天第6天第10天Hb74696464WBC21.214.57.723.3N0.060.110.260.27L0.940.890.740.73PL31134950998儿科医生会诊病历家族史：其母亲在孕6个月时在安微煤矿打工，有过发热寒战病史。当地有人有同样症状发作。体检：W5kg.面色较苍白，前囟平软，双肺偶有喉鸣音。心脏（-）。腹胀，肝右肋下4cm可触及，脾左肋下3cm可触及，质中。NS（-）。会诊分析、诊断患儿特点：◆主要症状体征为“反复发热、贫血、肝脾肿大”；◆母亲孕期在外打工有发热寒战病史；◆住院期间血常规HB持续下降；◆呕吐主诉重，但体重增加正常，无法解释；初步考虑：疟疾？败血症？血液病？鉴别诊断：肠梗阻？（呕吐病史可疑，仅供参考）转儿科后：直接抗人球蛋白：+；间接抗人球蛋白+血培养：无菌生长尿常规：（—）骨髓涂片细胞学检查：增生性骨髓象血涂片：找到间日疟原虫的滋养体、环状体。治疗：青蒿琥酯针5天：12mgiv，qd，首次加倍。口服氯喹:第0小时：125mg,第6小时：65mg,第20小时：65mg,第48小时：65mg,血常规变化：项目小儿外科住院期间儿内科住院期间第1天第2天第6天第10天第15天第20天第25天Hb7469646490112110WBC21.214.57.723.312.213.715.2N0.060.110.260.270.350.480.67L0.940.890.740.730.650.520.33PL31134950998112273456转科后：患儿体温正常，肝脾明显缩小，肝右肋下1.5cm，脾左肋下1cm。贫血纠正。多次复查血涂片：未找到疟原虫随诊半年未见复发,患儿生长发育良好。讨论：关于该病例诊断的思考1.问诊者的自身因素会影响问诊及体检结果理论知识的深度和宽度；临床实践能力及经验；工作态度等。学习能力比掌握知识本身更重要；自我学习、终身学习；经典教材、儿科症状鉴别诊断学、文献查阅等。讨论：关于该病例诊断的思考2.对病史必须进行逻辑分析：★病史是否与体检、辅助检查等客观依据相矛盾？★病史的可靠程度受多种因素干扰：强调病情的严重性以便引起医生的重视；害怕责怪（保姆、老人、小孩）；叙述者的文化程度、阐述不得要领；讨论：关于该病例诊断的思考2.辅助检查是否与体格检查及病史相吻合？◆对医技科室做必要的提醒；◆影像学检查最好自己看片；◆有些检查自己去现场观看（提醒、提高）；◆带着疑问来审视辅助检查结果；◆查阅杂志、数据库（CNKI、VIP、万方等）等；◆与医技科室进行必要的沟通（会诊、方法学、试剂盒可靠程度）。讨论：关于该病例诊断的思考4.自己的判断不要局限于原有诊断◆门诊诊断、入院诊断甚至上级医生意见都不要阻止自己的后续观察、分析得出的诊断意见；◆积累临床经验：多看；多动手；注意追踪、随访。临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果，就不得而知了。思维与临床思维的概念思维thoght在表象、概念的基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程；是人类主观意识层面所产生客观认知行为特有的逻辑分析能力。思维与临床思维的概念临床思维（Clinicthingking）对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。强调医学知识强调疾病思维与临床思维的概念运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学知识通过与病人充分沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料；将收集到的病人症状、体征、辅助检查结果、其他病史等病人信息,结合病人的家庭与人文背景,等多方面信息进行分析、综合、类比、判断和鉴别诊断形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动。强调多学科知识强调病人临床思维三要素信息知识方法知识：多学科理论、临床技能及经验信息：信息的全面与准确与否方法：获取信息、利用信息的方法思维的分类直觉思维：是一种未经有意识的逻辑推理过程，而对问题的答案突然领悟或迅速作出合理的猜测、设想的思维。分析思维又称逻辑思维，它是按照逻辑规律，逐步分析推导，最后获得合乎逻辑的正确答案或合理的结论的思维。逻辑思维能力是临床思维能力的核心，要提供临床思维能力，就要注意逻辑思维能力的培养。常用的逻辑思维方法有比较、分析、综合、抽象、概括、推理、论证等。逻辑思维的主要方式核心理论：归纳与演绎分析与综合抽象与概括比较思维法因果思维法递推法逆向思维法系统思维：唯物辩证阴阳思维逻辑与哲学：内因与外因现象与本质相对于绝对静止与运动量变与质变普通与特殊实与虚偶然与必然其他思维：假设法排除法反证法等级和阶段筛选思维限定思维计算法表格法时间与空间点线面体作图法集合建模聚集形式上位效应定性与定量增、减、换转化与代换继承与补充短板原理语言逻辑创新思维：发散与收敛联想思维多角度思维侧向思维U型思维◆现象与本质：透过现象看本质（症状与导致症状的病因）◆主要与次要：从众多问题中选择主要问题，才能作出正确诊断；（呕吐与发热）◆局部与全身：局部病变可影响全身，全身疾病可表现于局部；（便秘与先天性甲状腺功能低下）◆共性与个性：同样的疾病有不同的临床表现（癫痫），不同的疾病有同样的临床表现（腹泻）；个体差异。（小婴儿疾病与儿童、成人的异同）◆典型与不典型：典型是相对的，可变的；不典型是常见的，恒定的。常用的临床思维方法批判性思维与循证医学◆批判性思维：有意识地用怀疑甚至否定的态度去审视和分析事物，除非拿到确切、肯定的证据。◆把这一观点引入到医学领域，即为循证医学。◆循证医学（Evidence-BasedMedicine）直译就是以证据为基础的医学；◆于1992年由加拿大流行病学家Sackett提出◆后来很快就被美国医学会和英国医学杂志所引用并联合创办了《循证医学杂志》；◆仅有短短的15年，在疾病的诊断、治疗、预防诸领域发挥着日益重要的作用。◆以病人为中心（patientcentered）的系统思维，强调整体；◆以问题为导向（problemoriented）的逻辑思维，抓主要矛盾；◆以证据为基础（evidencebased）的临床思维，强调客观。临床思维应体现的基本特征基层医生最重要的，就是对产生主要症状的最可能的病因做出初步诊断，同时排除严重的疾病。临床思维的原则实事求是的原则：批判性思维常见病、多发病优先原则：概率推断地方病、流行病优先原则：一元论原则：整体论原则：器质性病变优先原则：抓主要矛盾诊断上恶性疾病优先原则：治疗上良性疾病优先原则：临床思维的步骤解剖上有何结构异常？生理上何功能改变？有何病理生理变化？病因有哪些？一系列临床现象中塾轻塾重？提出假说。验证假说。找出特征性的表现，进行鉴别。缩小诊断范围。提出进一步检查及处理措施。修正诊断1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附院不同的检查技术诊断符合率比较表诊断技术1959-1989年400具尸检验证1999-2000年100具尸检验证诊断符合率%误导率%诊断符合率%误导率%病史73-84-体格检查622755实验室检查222673影像学检查3573425心电图234303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161大多（甚至80%）的误诊是由于医生问诊、查体、不加分析造成。临床诊疗流程Firstthingsfirst主要症状及相关症状？真伪？评估是否紧急危重危重紧急救治不危重问、诊、查分析、综合、推理诊断、决策、处置合并症观察（疾病及诊疗）澳大利亚五步诊断法1.最可能的诊断？概率大小；2.最不能漏诊的重要疾病？需要特殊治疗手段或者会致命的，重要性3.容易被漏诊的疾病？有多种表现的疾病；少见病（甲状腺功能低下）4.是否患有能伪装其他病情的疾病？不典型疾病5.该病人就诊是否还有另外的原因？社会、家庭、宗教、心理因素？澳大利亚Monash大学《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007抓住主要症状和病人综合信息，列出可能会导致该症状的鉴别诊断（通常2～5个）。五步诊断法举例：发热1天，咽部疱疹1、按概率诊断：◆感染性疾病：呼吸、消化、神经、泌尿、全身各组织器官；◆目前流行的疾病：手足口病；2、不可漏掉的严重疾病：◆致命性严重感染：败血症、脓毒症、休克、心脏、颅内感染等；手足口病的重症◆需要特殊治疗的：外科性感染；3、易漏诊的疾病：◆传染病、发热性变态反应性疾病的早期；◆其他少见病。4、还需考虑其他问题：◆真的发热吗？（体温测量的正确性）◆准确性：发热的时间、程度、治疗过程等五步诊断法举例：发热1天，咽部疱疹诊断：疱疹性咽炎，手足口病？描述：精神好，无四肢抖动。无皮疹。处理：对症；手足口宣教；随诊。危重症的识别（尤其小婴儿）生命八征：T、P、R、PB、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。婴幼儿“五不”：不吃、不哭、不动、体温不升、肤色不好（发紫、发灰、发花、发凉）。不典型的“五不”：少吃、少哭、少动、肤色不好患儿无危重表现的描述：症状描述：精神睡眠好，吃奶