心梗护理查房

一例急性心肌梗死患者护理查房综合内科李婷一、病史介绍二、护理计划三、相关知识介绍目录一、病史介绍•一般资料：魏洪学男69岁已婚江苏省徐州市人2013-10-24入院•现病史：•主诉：胸闷、胸痛90分钟。•患者于入院前约90分钟前无明显诱因下出现胸闷、胸痛，胸痛部位为胸骨下段1/4至剑突，无后背放射痛，伴出冷汗，遂立即拨120电话，自解大小便一次，无眩晕，后胸闷气急加重，行走困难，约半小时后由救护车送至我院急诊。•检查：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF：ST段抬高约0.2mV,Ⅲ度房室传导阻滞，心室率：42次/分。•心肌酶谱：CK-MB：18u/L，CK：71u/L，•血钾：3.0mmol/l，血常规：WBC：18.1*10^9/L，N：48.1%，HB、plt：正常•既往史：胆囊炎病史10余年•过敏史：无食物、药物过敏史。•家族史：否认家族性遗传病史。•入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死三度房室阻滞•入院体检：T：36.5P：77次每分R：20次每分BP：133/76mmHg。•神智清楚，呼吸规则，无贫血貌，发育正常，营养一般。左下肢胫骨前约有直径2cm皮肤破损，无化脓。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧足背动脉搏动存在。•急诊治疗：予阿托品0.5mg肌注，硝酸甘油10mg+NS250ml静滴，约8滴每/分，阿司匹林肠溶片0.3嚼服舌下，氯吡格雷片300mg嚼服，由急诊收住入院。入院诊断考虑“急性心肌梗死”。一般情况：发病以来无头痛，无呕血、黑便，无恶心呕吐，无咳痰咳嗽，无晕厥、二便失禁，无意识障碍，精神萎，二便畅。•入院治疗：一级护理，流质饮食，心电监护，吸氧，绝对卧床，监测VS，记24H尿量，告病危。NS100ml+UK150万U30min溶栓。临时心脏起搏器植入。贝那普利5mgQD,阿司匹林100mgQD,硫酸氢氯吡咯雷75mgQD，阿托伐他汀钙片20mgQD,达肝素钠5000U皮下Q12H,参麦50mlQD,葛根素0.2g*2QD.一、病史介绍一、病史介绍项目日期白细胞中性粒细胞纤维蛋白原凝血酶时间10.2419：3613.4109/L9.31.0323.2S21：220.4532.6S10.250:4611.4*109/L实验室检查：一、病史介绍实验室检查：项目日期ALTU/LASTU/LLDHU/LCKU/LCK-MBU/LCTnTng/LD-dimermg/L10.2419：3664324337818.0〈5021：227520683611841721.2810.250:46985482102↑200030001:4086355960↑10.2511:07974822250147219310.2511:0711.0232224009120.740011.02一、病史介绍11-2实验室检查：•总蛋白54.8g/L•球蛋白19.1g/L•甘油三酯2.56mmol/L•高密度脂蛋白0.89mmol/L•11月4日心超示室间隔稍增厚，左室舒张功能欠佳二、护理计划10月24日P1疼痛：与心肌缺血、缺氧有关护理目标：患者住院期间主诉疼痛程度减轻或消失。护理措施:①休息：绝对卧床休息3天-1周，保持坏境安静，温湿度适宜。②饮食：起病后24－48小时内给流质饮食，少量多餐。③给氧：于2－3L/min氧流量吸氧。④心理护理：转移患者的注意力，家人及时安慰，做好心理疏导。⑤止痛治疗的护理：必要时遵医嘱给吗啡或哌替啶止痛，静脉使用硝酸酯类药物,注意观察药物作用及不良反应。⑥有条件者时间窗内遵医嘱配合医生行急诊PCI术。⑦遵医嘱行溶栓治疗，护理：1，协助医生做好溶栓前血常规，出凝血时间，和血型等检查。2，迅速建立静脉通路，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良反应。3，溶栓疗效观察10-24评价：患者溶栓治疗后胸痛缓解。二、护理计划P2潜在并发症：猝死与心律失常有关护理目标：患者住院期间未发生猝死护理措施：①遵医嘱给予心电监护，严密观察病人的病情变化，及时发现心律及心率的变化，如有异常及时报告医生配合处理并做好记录。②在溶栓治疗后24小时内易发生再灌注性心律失常，特别是在溶栓治疗即刻至溶栓后2小时内要专人床旁心电监护。③遵医嘱室性异常心律或快速型心律失常可使用可达龙等抗心律失常药物,传导阻滞等慢速型心律失常可用阿托品,必要时安装临时起博器。④监测电解质的变化。⑤病人绝对卧床休息，加以安全保护。⑥床边备除颤仪等抢救物品和器械，随时准备抢救。11-05评价：患者生命体征平稳，未发生猝死。二、护理计划P3心输出量减少：与心肌梗死部位心肌收缩乏力有关护理目标：患者住院期间心排出量得到纠正。护理措施：①密切观察患者血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现。②有心衰的患者，可用心电监护监测心律、呼吸、血氧饱和度等的变化。③提供病人一个安静舒适的环境，限制探视，治疗护理时间集中。④严格按医嘱用药，输液速度不宜过快，一般在20~30滴/min。必要时用输液泵严格控制输液的速度及输液量。⑤观察尿量、色的变化，记录24小时出入量。⑥控制活动量,第1周绝对卧床休息,协助生活护理。⑦饮食清淡易消化，低盐低脂低胆固醇，少量多餐，保持情绪稳定，大便通畅，避免用力过猛。11-05评价：患者住院期间无心衰症状出现。P4有出血的危险与溶栓治疗及经股静脉植入临时起搏器有关。•护理目标：患者的出血倾向得到及时有效观察，预防和救治。•护理措施：①密切观察患者皮肤黏膜有无出血现象，予口腔护理或使用软毛牙刷。②观察意识，大小便颜色等各系统出血症状。③观察腹股沟穿刺处敷料及有无出血现象，伸直制动，减少局部活动。④发现出血倾向及时汇报医生配合处理。⑤延长拨针后按压时间，避免碰撞。•11-05评价：患者住院期间未发生出血。P5导管效能降低的危险与临时起搏器工作异常有关•护理目标：临时起搏器使用期间工作良好。•护理措施：①密切检测生命体征，心律，ECG。②观察并记录临时起搏器设置参数，ECG起搏信号，班班交接。③妥善固定电极导管，观察腹股沟穿刺处敷料，下肢伸直制动，减少局部活动，避免电极移位和脱落。④讲解临时起搏器作用和重要性，指导患者配合治疗。⑤观察意识，病人主诉，有无头晕心慌胸闷呃逆等症状。⑥注意观察临时起搏器安装并发症，心律失常，膈肌刺激，心脏穿孔，出血或血肿，穿刺部位感染等11-28评价：临时起搏器拔除，无并发症发生。二、护理计划P6自理能力缺陷：与病情需要限制活动及活动耐力下降有关有关护理目标：患者住院期间能保持最佳活动水平护理措施：①向病人讲解心梗急性期及临时起搏器植入后限制活动的重要性。②经常巡视病房，了解病人生活所需，给予帮助。③将病人常用的物品放在其伸手容易拿到的地方。嘱家属加强陪护。④协助病人翻身，预防长期卧床易引起的并发症。⑤临时起搏器拔除后，根据病人病情共同制定活动计划，循序渐进恢复活动。评价11-01病人生活需求得到满足。理解循序渐进活动的方法。11-05评价：患者住院期间基本生活需要得到满足。P7恐惧与焦虑与胸痛剧烈担心疾病预后及经济负担有关①经常巡视病房,评估患者心理状态，询问不适主诉，保持良好的护患关系。②急性期1-2天可听音乐等方法，分散注意力。③讲解疾病相关知识及注意事项，鼓励患者和家属积极主动配合治疗和护理。④从患者角度出发，尽量减少不必要的医疗护理费用。评价10-28患者情绪稳定，积极乐观配合治疗。二、护理计划10月25日P1潜在并发症：心力衰竭心源性休克心脏破裂乳头肌功能失调栓塞心律失常出血护理目标：患者住院期间出现的并发症及时发现并得到有效救治。护理措施：①严密监测病人生命体征，心律，ECG，出入量，呼吸，咳嗽，咳痰，水肿，足背动脉，实验室检查及器械检查报告等。②经常巡视病房，倾听病人主诉。发现病情变化及时汇报医生配合处理。③准备抢救物品备用。④对病情变化有预见性，做好相关预防的宣教。评价11-05患者住院期间无并发症症状出现。二、护理计划P2有下肢静脉栓塞的可能与血管病变及疾病需要卧床有关。护理目标：患者住院期间下肢静脉栓塞得到有效观察和预防。护理措施：①严密观察患者下肢皮肤的皮温，颜色，感觉，足背动脉搏动情况。②指导病人预防静脉血栓的功能锻炼方法。③避免在下肢进行静脉穿刺。④必要时遵医嘱应用抗凝药物。评价11-05患者双下肢未发生静脉栓塞。二、护理计划P3有皮肤完整性受损的可能护理目标：患者卧床期间皮肤完好。护理措施：①评估患者皮肤情况，予Braden评分并制定相应皮肤护理计划。②做好基础护理，保持床单元的整洁和干燥，必要时使用翻身枕和气垫床。③使用约束带时注意观察局部皮肤情况，定时松解。④患者制动期间协助抬臀Q2H。解除制动病情允许的情况下，督促病人翻身和活动。⑤加强皮肤护理，告知方法和注意事项，取得患者及家属配合。⑥加强巡视和交接班。评价11-01患者卧床期间皮肤完好。P4知识缺乏缺乏与疾病有关的知识。护理目标：患者理解并能复述疾病相关知识。护理措施①评估病人对疾病的了解程度和学习能力，选择适合的健康教育计划和方法。②讲解疾病的病因诱因表现等相关知识。③讲解药物作用和方法。④指导病人调整生活方式，冠心病的二级预防ABCDE。⑤指导病人掌握胸前区疼痛的自救方法。评价11-01病人掌握疾病知识5条。二、护理计划11-27P1有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关护理目标：患者住院期间排便通畅。护理措施：①讲解保持排便通畅的重要性，急性期说服病人养成床上排便的习惯，强调勿用力大便。②多饮水，多吃粗粮，高纤维、易消化的食物，多吃蔬菜、水果。③指导患者多做腹部按摩，促进肠胃蠕动。④必要时遵医嘱使用缓泻剂或开塞露通便。评价10-31患者掌握保持大便通畅的方法，未发生便秘。三、相关知识介绍1、急性心肌梗塞（AMI）概念全球每年约1900万人死于心脏疾病，其中,AMI为最主要的临床类型。急性心肌梗死大多数是由于冠状动脉粥样性硬化所引起（偶见由于冠状动脉炎症、栓塞及先天性畸形），当冠状动脉在粥样硬化病变基础上发生血供急剧减少或中断，以致供血区域的心肌房生持久而严重的缺血性损害，形成不可逆坏死时，即形成急性心肌梗死。2冠状动脉血管分布•3对相互对称的血管•1右冠分出右缘支（粉红色），左冠的回旋支分出左缘支（粉红色）---分别在心脏左缘和右缘•2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部---右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支（淡蓝色）3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支（蓝色）（也可能不止一对）三、相关知识介绍为什么心梗经常并发传导阻滞，病窦?房室结主要由右冠发出的房室结支（绿白相间色）供血,窦房结主要由窦房结（绿白相间色）支供血，窦房结支主要有二种形式93%的人由右冠发出，7%由左冠回旋支发出三、相关知识介绍心肌酶学改变4心电图表现及演变分期•损伤区ST段抬高•缺血区T波倒置•坏死区Q波三、相关知识介绍急性心肌梗塞的图形演变4.心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）下壁心梗5、心肌梗死内科一般治疗三、相关知识介绍（1）入院前处理：对病情严重的病人，发病后宜就地抢救，待病情容许时才转送。（2）绝对卧床息（3）吸氧（4）监测措施：心电、血压等（5）护理措施：第一周绝对卧床，第二周床上起坐，饮食清淡、易消化，保持大便通畅。（6）镇静止痛：度冷丁50-100肌注或吗啡5-10皮下注射，亦可试用硝酸甘油或消心痛含服或静滴，但应注意血压变化，。（7）心肌代谢的改善：极化液的使用，1-6二磷酸果糖等的应用（8）溶栓治疗6、溶栓治疗三、相关知识介绍溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误1小时将增加死亡率20%.①溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血凝血时间。②溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后连服3日，后改服50一150mg长期使用。③静脉用药种类和方案：尿激酶（UK）方案：100一150万IU加入100ml生理盐水中，30分钟内静脉滴入。UK滴完后4小时静滴肝素800~1000IU／小