危重患者的转运管理

危重患者的转运管理急诊科王静内容•转运的抉择•沟通与联络•转运人员•转运物资•转运方式•转运的具体方法•转运发生意外的应急处理•转运质量评价标准与指南•中国重症患者转运指南(2010)_(草案).doc•推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。•推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。•推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。•推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品。•推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理。•推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。标准与指南•推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。•推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录。•推荐意见9：参与重症患者转运的人员应接受相应的培训。危重病人转运的关键危重病人沟通监护及处理物质人员转运的抉择转运的目的患者得到连续安全的救治危重病人转运的抉择转运的效益远远大于转运的风险转运决策应充分权衡获益与风险危重病人的转运风险•危重病人的生理准备、代偿功能有限。•转运过程中的搬动、姿势的变化有可能加重潜在的血流动力学及病理生理上的紊乱。•转运中的环境的变化有可能造成患者身体的不适和应激。危重病人的转运风险•呼吸机功能差错•氧气供应不足•气管移位•监护设备差错•药物治疗的静脉通道不畅或脱落转运的禁忌症•无法在转运过程中提供足够的氧供和通气（球囊、呼吸机）•无法保证转运过程中血流动力学稳定•无法对心血管状态进行充分监护•无法进行有效的气道控制•参与转运的合适的人员未能全部到场二、沟通与联络•良好的沟通是转运成功的重要保证•转出与接收单元的医生要事先沟通患者病情、有关治疗、转运计划及接收方的接诊能力。转运过程中保持即时的联系和信息的通畅。•医患之间的沟通，让其了解患者的病情、转运的必要性、转运计划、转运时间、可能发生的风险，以及应对措施，并取得患者的理解和同意。•获取患者的知情同意并签字（授权人）•特殊情况：无代理人无授权人，有医疗机构负责人或授权的负责人签字。三、转运人员•转运必须制定特定的负责人•转运小组至少包括2人：训练有素的医生1名，护士1名，必要时配备呼吸治疗师1名•接受过专业技术和转运技巧的训练，能熟练使用常用医疗设备•主管医生、责任护士熟悉诊治经过四、转运物资•设备配置的原则是便于携带，能够实时监测患者生命体征和血流动力学指标，保证转运途中患者保持气道通畅和氧合、相对稳定的生命体征•推车及相关装置必须能够随意通过转运路径中的任何部位（电梯、门等）•所有设备必须能在任何特殊环境下正常工作并便于监测•确定使用直流电源设备电池的充足。•对于需要精确药物的患者强烈推荐输液泵，输液用品换成不易碎品，将玻璃瓶换成软包装袋。•必要的药物准备：急救药、麻醉剂、镇静剂、肌松剂等。转运用药物推荐药物选用药物推荐药物选用药物推荐药物静脉输注液体：生理盐水、乳酸林格液、胶体肾上腺素阿托品多巴胺去甲肾上腺素胺碘酮利多卡因异丙肾上腺素腺苷维拉帕米美托洛尔沙丁胺醇喷雾剂甲泼尼龙肝素西地兰速尿硝酸甘油注射剂硝普钠氨茶碱地塞米松氯化钾甘露醇苯巴比妥苯妥英钠神经肌肉阻滞剂（司可林、罗库溴铵、维库溴铵等）麻醉性镇痛剂（如芬太尼）镇静剂（如丙泊酚）葡萄糖酸钙硫酸镁碳酸氢钠50%葡萄糖注射液无菌注射用水吗啡地西泮注射液转运用设备及物品气道管理及通气装置•鼻胃管•鼻咽通气管/口咽通气管•便携式吸引器及各种型号吸引管•各种型号的加压面罩•简易呼吸器•喉镜（弯镜片2、3、4号，备用电池、灯泡等）•各种型号的气管插管•开口器•管芯•牙垫•牙钳、插管钳•环甲膜穿刺针•氧气瓶及匹配的减压阀、扳手、流量表•便携式呼吸机•听诊器•润滑剂•专用固定气管导管的胶带•脉搏血氧饱和度监测仪•气胸穿刺针/胸穿包转运用设备及物品循环管理设备•心电监护仪及电极•袖带式血压计及各种型号的袖带•除颤仪、除颤电极板及耦合剂•各种型号的注射器/针•各种型号的静脉留置针•静脉穿刺用止血带•静脉输液器•输血器•输液泵及微量泵•三通开关•皮肤消毒液•无菌辅料转运用设备及物品其他设备•体温计•血糖仪及试纸•鼻饲管及胃肠减压装置•约束带•电筒和电池•通讯联络设备•止血钳/止血带•创伤手术剪•外科敷料（海绵、绷带）•脊柱稳定装置选配设备•环甲膜切开包•各种型号的储氧面罩•多功能转运呼吸机•PETCO2监测器•胸腔闭式引流设备•便携式血气分析仪•加压输液器•输液加热器装置•经皮起搏器五、转运方式院内转运工具：重症转运床（抢救床）普通病床、平车不能安全固定必需的医疗设备六、转运的具体方法•转运前准备•稳定患者病情•转运过程中的注意事项•转运交接转运前准备（一）•确认转运人员的职责•预先通知目的地接收单元（病情、时间及其他注意事项）•确保转运交通工具到位•检查各个设备，检查并记录各项必要参数（职责分明）•准确设定各个设备的报警参数转运前准备（一）•能在任何停留地（放射科、超声科）提供空气、氧气、负压吸引及电源•需要具备心电、血压、指脉血氧浓度的即时监护，机械通气的患者有条件者还可利用呼气末二氧化碳监测仪进行监测•除颤仪、吸引器•便携式呼吸机/手动呼吸球囊•儿科病人：专用的设备转运前准备（二）•检查所有转运设备齐全和功能良好（如氧气是否足够、电池电量是否充足、担架是否固定稳妥），并有备用品•生命指标正确显示并能便于被所有转运人员看见•气管导管位置正常•所有引流管工作正常并安全转运前准备（三）•药物准备妥当，备用的液体和血制品•静脉通道足够和通畅•病情记录、影像学资料及必要的表格（包括病情通知书、转运同意书、转运交接单等）•转运前对原发疾病需有针对性处理（创伤、骨折、高热惊厥、癫痫影响呼吸循环者等）与家属的沟通•家属对危重患者要转运往往十分紧张和焦虑，详细向家属解释，往往可使之安心。•转运医生和护士在出发前，需与家属接触，并做好以下工作：告诉家属患者的诊断、目前情况、为何要转运及预后。介绍转入单元的情况。离开前签署必要的知情同意书。2.稳定患者的状态（一）•评估患者的气道安全性。•转运前接转运呼吸机以此前相同的参数通气，观察患者能否耐受并维持氧合稳定。•应对循环功能进行评估。保持两条通常的静脉通路，必要时安置中心静脉导管。转运前应尽量保证理想的血压、组织灌注与尿量，控制活动性出血。稳定患者的状态（二）•应对神经系统进行评估，通过患者意识状态、双侧瞳孔大小、对光反射、是否存在颈强直及四肢活动等进行评估。•在最终转运前最后再次确定患者的准备情况：最后的药物运用、液体更换等。机械通气者注意点•若患者再上路前还不需要立即插管但在途中有可能插管者，则应在离开前做气管插管，以避免在途中进行这一操作。•应给予充分的镇静，必要时用肌松剂，避免人机对抗。•必须准备经皮氧或脉搏氧饱和度监护仪。•转运前必须考虑是否存在气胸，若有气胸需做引流。3、转运途中的注意事项•确定最佳的转运路线。•随时保持多方良好的通讯联络。•转运途中应将患者妥善固定，防止坠床事件的发生•各种生命支持设备工作稳定。•各种管路固定可靠。•转运中密切注意患者的情况（始终站在病人头侧），对任何病情变化或突发事件均需及时处理，并记入患者转诊病历中。为接收方提供相关记录做到转运前后监测治疗无缝隙衔接。•若途中突然出现病情变化，最好停车处理或就近抢救，然后上路。转运途中的注意事项病人转运的基础护理学知识检查转运工具性能。根据病情和体重确定搬运方法（一人、二人、三人、四人）。患者头部枕大轮，推行中小轮在前，转弯灵活，上下坡时，头部应位于高处。进出门时避免碰撞房门。颅脑损伤、颌面外伤以及昏迷患者头偏向一侧。颈椎损伤的病人应用颈托等保持脊柱稳定。转运意外的处理•我们医院HLZD-007危重患者管理制度第九条当患者需院内检查或转运时，要做好以下工作：1、充分评估患者，备齐相应药品及物品，做好人力准备，有效应对意外，2、根据患者病情选择合适搬运方式，保持患者体位舒适，做好保暖。3、途中保持呼吸道通畅，密切观察病情，发现问题及时处理。转运意外的处理泰安市中心医院•危重患者转运时发生意外的应急预案Word文档.docx•急诊科•急诊科转运意外应急预案及处置流程.docx4、到达后的交接•检查接收地的设备状况。•采取正确的搬运方法。•更换上述设备后立即检查患者的状况。•与接收单位进行床旁病情交接。•在接收单位对病情确认后签字后方能离开。•清理补充转运器械物品，为下一次转运做好准备。七、转运质量的评估•要提高转运质量，必须定期回顾转运状况，通过总结分析，可改善转运工作。•常规评价：通过记录，根据患者到达转运目的单元时情况，稳定患者方法，处理后状况到达转运单位情况，包括体温、血压、血运情况等。•总体评估：转运是否延迟时间，延迟原因:人员关系、设备出错、床位关系等。转运流程评估患者情况是否稳定？是评估是否需要转运，现有医疗条件是否满足患者抢救需要否比较转运的利益与风险患者是否适合转运是选择转运目的距离、医疗资源、床位、患者选择确定和联系接收单元，转运是否被接受进行复苏和抢救：控制保护气道建立静脉通道液体复苏必要的实验室和影像检查维持现有治疗是否否是转运流程获得转运同意书和家属的许可选择转运方式（陆地或空中）：价格、患者耐受力、距离、气候因素、适合参与转运的人员、设备、药物与接收单元间联络为接收单元拷贝必要的医疗文书资料启动转运：必要时镇静必要时再次确认各项情况转运中持续医疗记录保持通讯畅通转运完成，进行转运评估以便质量改进