成都市生育拨付申请表

-1-附件1成都市用人单位生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）：单位编码：女职工生育津贴待遇明细序号社保编码姓名身份证号生育定点医疗机构生育或计划生育手术时间孕周医疗待遇项目有无准生证胞数单位日均缴费工资产假天数生育津贴拨付金额生育津贴申请人次合计：生育津贴申请金额合计：单位经办人：申请时间：年月日医保经办人：经办时间：年月日备注：本表一式两份（用人单位、医保经办机构各留存一份），生育津贴最终拨付明细和金额由医保经办机构盖章确认，如有变动，以医保经办机构打印的《成都市生育津贴拨付表》为准。-2-附件2成都市生育津贴拨付申请表单位名称（盖章）：单位编码：524471社保编码姓名身份证号生育定点医疗机构生育时间孕周生育方式胞数040122632万嘉仪510121197807208427金堂县第三人民医院2017年3月30日39+5顺产1以上人员均符合计划生育政策，持有生育服务证生育或施行计划生育手术。单位经办人：申请时间：年月日生育津贴拨付申请注意事项①本申请表仅作为参保人员生育医疗费已在本市定点医疗机构刷卡联网结算，而未能通过成都市社会保险网上经办系统申领生育津贴待遇时使用。②申领生育津贴待遇时间为参保人员生育医疗费在定点医疗机构刷卡联网结算次月20日后，申领时限为参保人员生育或施行计划生育手术后12个月内。③单位参保职工应由用人单位经办人为其办理，个体参保人员由本人或委托他人办理。④填报该申请表时，应按参保人员生育或施行计划生育手术时间的先后顺序进行填写，同时须提供生育人员出生证明原件及复印件。⑤申请表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产。⑥本表格可根据实际情况进行增加，一式两份，电脑填写，A4纸打印。⑦生育保险具体规定请登录成都市人力资源和社会保障网查询，网址为：-3-成都市生育、计划生育手术医疗费审批表单位名称:单位编码：522001用人单位填写申报人姓名兰翠容性别身份证号513901198802054524社保编码021817953配偶姓名白雷性别身份证号51370119921110241X社保编码生育证签发机关巴中市巴州区西城街道办事处生育证编号5201751190200211611医院名称四川省巴中市市中心医院出生医学证编号R510327614入院日期2017年4月12日出院日期2017年4月17日婴儿出生日期2017年4月13日住院费用总额6506.34生育方式剖腹产医院等级胞数1(个)医保经办机构填写女职工生育津贴元×天=元女职工生育医疗费元男职工配偶生育医疗费补贴元计划生育手术项目计划生育手术日期年月日计划生育手术费元拨付金额合计（小写）拨付金额合计（大写）单位经办人签名：医保经办机构审批签字：（加盖单位公章）（盖章）年月日年月日备注填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。-4-附件4成都市生育、计划生育手术并发症医疗费审批表单位名称:单位编码:用人单位填写申报人姓名性别身份证号社保编码医院名称医院等级入院日期年月日出院日期年月日住院号出院诊断住院医疗费总额医保经办机构填写个人首先自付项目金额自付比例自付金额乙类药品自费药品手术单项价格在1000元以上的费用除手术外单项价格在200元以上的费用血费超标准血费范围外费用标准外床位费自付材料费起付标准生育定额支付金额合计进入统筹支付计算金额统筹支付比例生育保险统筹支付单位经办人签名：医保经办机构医疗费用审核人签字：（加盖单位公章）（盖章）年月日年月日-5-备注附件5异地生育医疗机构基本情况表医疗机构名称（公章）:异地生育医疗机构名称医疗机构地址医疗机构等级医保办联系电话联系人年月日-6-附件6情况说明XXX医保经办机构：本人姓名XXX，身份证号XXXXXX，户籍所在地XXXXXX，生育前12个月在成都市及户籍所属地无任何工作单位（或于X年X月X日从单位辞职待业在家至今）。未在任何地区参加生育保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）等任何社会保险，也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了XXX地区XXX保险（未参加其他任何社会保险），由于XXX原因不符合XXX保险享受条件（或由于XXX原因，本人愿意放弃报销）。如今后发现有重复享受社会保险待遇的情形，本人将承担相应法律责任。本人在XXX医保经办机构报销男职工配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理由要求XXX医保经办机构撤销结算或要求退还存档资料。特此承诺！姓名（按指印）：-7-单位盖章：年月日附件7情况说明XXX医保经办机构：XXX单位（单位编码：XXX）向XXX医保经办机构申请拨付其职工XXX生育保险待遇（生育医疗费及生育津贴、计划生育手术费、住院生育或施行计划生育手术期间发生的生育并发症和合并症住院医疗费、男职工配偶生育医疗补贴），本单位（包含经办人）及其职工承诺向XXX医保经办机构提供的证明材料真实有效，本单位或其职工如提供虚构、伪造、变造、非法更改原始证明材料或虚构劳动关系等骗取生育保险待遇的，按《成都市查处骗取社会保险基金规定》（市政府令第180号）等规定进行处理。特此承诺！单位名称（盖章）：单位经办人（按指印）：单位职工（按指印）：年月日