14-01-23养老机构老年人健康档案技术规范-征求意见稿

ICSA备案号：DB11北京市地方标准DB11/TXXXXX—XXXX养老机构老年人健康档案技术规范PensionInstitutionHealthFileTechnicalSpecification（征求意见稿）20XX-XX-XX发布20XX-XX-XX实施北京市质量技术监督局发布DBXX/TXXXXX—XXXX1目次前言..................................................................................21范围...............................................................................32规范性引用文件.....................................................................33术语和定义.........................................................................34内容与要求.........................................................................35管理与要求.........................................................................66质量要求与评价.....................................................................77报告与记录.........................................................................7参考文献.............................................................................21DBXX/TXXXXX—XXXX2前言本标准按照GB/T1.1—2009的编写规则起草。本标准由北京市民政局提出并归口。本标准由北京市民政局组织实施。本标准起草单位：北京市第一社会福利院、北京市社会福利行业协会、北京市社会福利管理处。本标准主要起草人：贠根华、杨惠英、彭嘉琳、曹苏娟、周卡、路玉英、傅銛、焦学会。本标准XXXX年XX月XX日首次发布。DBXX/TXXXXX—XXXX3养老机构老年人健康档案技术规范1范围本标准规定了北京市养老机构老年人健康档案内容与要求、管理与要求及质量要求与评价。本标准适用于北京市养老机构。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB11/T148-2008养老服务机构服务质量规范DB11/T220-2004养老服务机构医务室服务质量控制规范DB11/T305-2012养老机构老年人健康评估规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1养老机构Pensionagency依照《养老机构设立许可办法》设立并依法办理登记的为老年人提供集中居住和照料服务的机构。3.2老年人健康档案Healthfile养老机构中医务人员及社工等专业技术人员对入住的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。3.3入院健康记录Hospitalhealthrecord老年人入院时，由医务人员通过问询、查体等方式获得相关资料，并对资料进行归纳分析书写而成的记录。3.4健康记录healthrecord是继入院健康记录之后，在老年人入住养老机构期间对老年人健康管理及医疗卫生服务等的连续性记录。4内容与要求4.1基本要求DBXX/TXXXXX—XXXX44.1.1老年人健康档案书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.1.2老年人健康档案应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的老年人健康档案资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的老年人健康档案应符合老年人健康档案保存的要求。4.1.3老年人健康档案应规范使用专业术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4.1.4老年人健康档案书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.1.5老年人健康档案应按照规定的内容书写，并由相应专业技术人员签名。实习人员、试用期人员书写的老年人健康档案，应经本养老机构有资质的专业技术人员审阅、修改并签名。4.1.6老年人健康档案书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。4.1.7对需取得老年人书面同意方可进行的医疗保健等活动，应当由老年人或其代理人签署知情同意书。4.1.8老年人健康档案中需要专业技术人员、老年人或其代理人签字时，应由本人亲笔签署，不得由他人模仿签署。4.2内容要求4.2.1健康评估记录4.2.2.1老年人入住养老机构前应提出入住申请，养老机构安排专业技术人员对申请入住的老年人进行健康评估，评估前应向老年人或其代理人告知评估的目的和要求。4.2.2.2健康评估内容应包括老年人姓名、性别、出生日期、文化程度和婚姻状况等个人基本信息及老年人健康状况、生活照料、风险防范等健康信息，还应包括经济来源、居住情况、主要照顾者等社会信息。4.2.2.3健康评估可参考DB11/T305-2012养老机构老年人健康评估规范中《老年人多维健康综合评估问卷》的内容进行评估，评估后及时填写健康评估表。4.2.2入院健康记录4.2.2.1入院健康记录应于老年人入院后24小时内完成。4.2.2.2入院健康记录内容包括基本信息、病史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查及诊断等。4.2.2.2.1基本信息包括姓名、性别、年龄、民族、入院时间、出生年月、身份证号、籍贯、代理人基本情况等。4.2.2.2.2病史包括疾病、手术、外伤、输血、过敏史。4.2.2.2.3个人史包括吸烟史、饮酒史、暴露史。4.2.2.2.4婚育史包括婚姻状况、有无子女等。4.2.2.2.5家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与老年人类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。DBXX/TXXXXX—XXXX54.2.2.2.6体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。4.2.2.2.7辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。4.2.2.2.8诊断为多项诊断时，应当主次分明。4.2.2.3入院健康记录应另页书写。4.2.3健康记录4.2.3.1健康记录包括首次健康记录及日常健康记录。4.2.3.2首次健康记录是老年人入院后由专业人员书写的第一次健康记录。主要内容包括老年人健康状况、用药情况及健康管理计划等。首次健康记录应于老年人入院8小时内完成。4.2.3.3日常健康记录是指对老年人在住院期间健康管理及医疗卫生服务等过程的经常性、连续性记录。内容包括记录日期、一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见及向老年人或其代理人告知的重要事项等。4.2.3.4老年人一旦出现身心不适等健康问题或突发病情变化等均应及时书写日常健康记录。有条件的养老机构对于身心健康的老年人亦应至少每1至3个月书写一次日常健康记录。4.2.3.5书写健康记录时首先标明记录时间，记录时间应具体到分钟，另起一行记录具体内容。4.2.4健康体检记录4.2.4.1对于新入住的老年人入住养老机构前应进行健康体检并做好健康体检记录。4.2.4.2对于长期入住养老机构的老年人每年至少安排一次健康体检并按要求做好健康体检记录。4.2.4.3健康体检记录内容包括姓名、体检日期、症状、病史、生活方式、一般状况、脏器功能、辅助检查、疾病用药情况、健康评价、健康指导及医师签名等。4.2.4.4健康体检记录应另页书写。4.2.4.5不能承担健康体检工作的养老机构，应与二级以上医疗机构联系做好入住老年人的健康体检工作。4.2.5辅助检查报告4.2.5.1辅助检查报告是老年人入住养老机构期间所做的各项检验、检查结果的记录。4.2.5.2辅助检查报告内容包括姓名、性别、年龄、档案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。DBXX/TXXXXX—XXXX64.2.5.3辅助检查报告单应呈叠瓦式粘贴在检查报告粘贴单上，每张报告单页眉间隔0.5cm，并在检查报告单的最上方标出检查日期和项目，如为阳性结果须在项目前标注红色“△”。4.2.5.4检查报告单应另页书写。4.2.6知情同意书4.2.6.1老年人出现健康问题、突发危急重症或需实施特殊检查治疗，应向老年人或其代理人告知相关情况，并由老年人或其代理人签署是否知情或是否同意检查治疗等的文书。4.2.6.2知情同意书内容包括老年人目前情况、可能出现的并发症及风险及签名等，签名应由本人手写签名，不得由他人待签。4.2.6.3知情同意书应另页书写。4.2.7出院总结4.2.7.1出院总结是对老年人在住院期间的健康状况及医疗保健情况等进行的总结。4.2.7.2出院总结应当在老年人出院后24小时内完成。4.2.7.3出院总结内容主要包括姓名、性别、入院日期、出院日期、住院日数、入院情况、健康状况及医疗保健情况、出院情况及转归、出院注意事项等。4.2.7.4出院总结应另页书写。4.2.8老年人健康档案首页4.2.8.1老年人健康档案首页应于老年人健康档案送交档案室归档前填写完成。4.2.8.2老年人健康档案首页内容应包括养老机构名称、档案号、老人的基本情况及健康管理等相关事宜。4.2.8.3老年人健康档案首页应另页书写。5.管理与要求5.1保管要求5.1.1住院期间老年人健康档案应定点集中存放，并指定专人负责保管，用后归还原处。5.1.2出院后老年人健康档案应由档案室负责集中、统一保管，保存期不得少于30年。5.1.3老年人健康档案因医疗活动或需要复印时，应指定专人负责携带和保管。5.1.4档案保管应不错、不丢、不乱，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁。5.1.5档案保存应防火、防虫、防潮、防盗，安全保管。DBXX/TXXXXX—XXXX75.2整理归档要求5.2.1老年人出院后24小时内，对老年人健康档案进行整理并送交档案室归档保存。5.2.2档案室负责对出院老年人老年人健康档案的完整性进行检查，对检查合格的老年人健康档案应及时装订、归档，装订、归档后的老年人健康档案应确保资料完整、不缺项。5.2.3应按档案号顺序有序归档保存，档案号应是养老机构为老年人老年人健康档案设置的唯一性编码，原则上同一老人在同一养老机构多次住院应当使用同一档案号。5.3归档排列顺序要求5.3.1归档老年人健康档案排列顺序应为老年人健康档案封面→老年人健康档案首页→入院健康记录→健康记录→出院总结→检查报告单→知情同意书→健康体检记录→健康评估记录→其他相关记录。5.3.2每项记录应按日期先后顺排。5.4查阅借阅要求5.4.1借阅档案要做好借阅登记，一周内归还。对借用的档案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撕毁或遗失。5.4.2老年人健康档案在未装订完毕前原则上暂不外借。5.4.3老年人健康档案不外借院外单位，必要时须持介绍信并经主管院长批准方可查阅。5.5复印复制要求5.5.1老年人健康档案复印或者复制应填写复印复制申请表。5.5.2受理申请时，申请人应按照《医疗机构病历管理规定》中复印或复制病历资料有关条款提供有关证明材料。5.5.3老年人健康档案复印或者复制应经科主任或主管领导批准，到指定部门复印，复印部门做好复印登记，并在复印资料