6异位妊娠

教案所在单位：昌乐县人民医院教研室：妇产科教研室课程名称：妇产科学授课班级：2015级临床医学本科5班授课教师：曹文明职称：主治医师教材名称：妇产科学2018年9月27日教案首页第6次课授课时间：2018年9月27日课程名称妇产科学授课专业班级2015级临床本科学时2授课题目（章、节）异位妊娠教学目的及要求：1．了解异位妊娠的定义和分类2.掌握输卵管妊娠的临床表现及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断3.熟悉异位妊娠的病理，掌握输卵管妊娠的病理结局4.掌握输卵管妊娠的处理原则教学重点及难点：1.教学重点：输卵管妊娠的临床特点，辅助诊断方法和处理。2．教学难点：异位妊娠的鉴别诊断，与流产、黄体破裂相鉴别，力求做到早期诊断，减少患者痛苦及损失。大体内容与时间安排：复习前节内容：约用2～3min；导言、概述、定义及发病部位约用8min；病因约用6～8min,病理约用15min,临床表现约用25～30min；诊断约用10～15min；鉴别诊断约用10min,处理约用15min左右。教学手段与教学方法：讲授、多媒体教学，病例讨论结合提问等进行启发式教学，加深学生对本病的了解，训练学生的临床思维能力，增强解决问题的实际能力。参考资料：1.谢兴、苟文丽主编，妇产科学（8版本科教材），北京：人民出版社，20132.曹泽毅主编，中华妇产科学，北京：人民出版社，1999教研室审阅意见：教研室主任签名：年月日基本内容辅助手段和时间分配复习前节内容：（提问----学生回答）讲解新内容：导言：（2分钟）（以问题的方式引入主题“上节课我们学习了流产，这节课我们接着学习另一妊娠早期出血性疾病——异位妊娠，那么什么是异位妊娠？”然后，利用两个动画采用对比法形象生动的复习正常受精卵着床的过程,对比解释异位妊娠与正常妊娠受精卵着床中的不同。很自然的引出本课主题。）异位妊娠一、概述1．定义：（结合动画，让学生总结异位妊娠的定义）正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜。当受精卵着床在子宫体腔以外部位时，则称异位妊娠，习称宫外孕2．分类：(利用图2直观的解释依据受精卵着床部位不同进行分类)输卵管妊娠tubalpregnancy、腹腔妊娠tubalpregnancyabdominalpregnancy、卵巢妊娠ovarianpregnancy、阔韧带妊娠broadligmentpregnancy、宫颈妊娠cervicalpregnancy(强调输卵管妊娠最常见，而且最易发生于输卵管壶腹部，本节以输卵管妊娠为例讲解)二、病因:（利用第一个动画，复习受精卵的形成、转运、及着床过程，引导学生推导造成异位妊娠的可能原因，如输卵管不通畅、受精卵发育迟缓等）1.输卵管炎：包括输卵管粘膜炎(如淋球菌及沙眼衣原体感染)和输卵2～3min4min结合两个动画讲解形象生动1min启发式教学，学生自行推导归纳3min利用图片形象直观教学（演示法），让学生获得感性认识6～8min利用动画形象演示，学生的直观印象，进而推导归纳总结管周围炎(流产或分娩后感染)2.输卵管手术：结扎后→瘘管或再通→输卵管妊娠；输卵管整形手术后3.输卵管发育不良4.受精卵发育迟缓5.放置宫内节育器(IUD)（从输卵管在受精和胚胎着床中的作用引入病因，讲解最常见的原因是输卵管炎或盆腔炎症，讲授中通过举例启发同学们要在将来的临床实践中注意科普知识的宣教）【Etiology】Factorsinterferewiththeprogressofthefertilizedovum.1、Tubalinflammatorydiseases.2、Previoustubalsurgery.3、Tubalhypogenesisordysfuction.4、Transmigrationoftheovum。5、IUDuse三、病理（Pathology）(利用图片形象解释异位妊娠的病理变化和妊娠结局)（利用上图分析受精卵在输卵管中着床部位的不同特点，从而推导两种常见结局，如流产及破裂。）1.输卵管妊娠流产2.输卵管妊娠破裂3.继发性腹腔妊娠4．陈旧性宫外孕:（在讲解前先向学生说明要求：掌握4个病理结局，然后对于每个病理结局的发生过程只需要认真听理解即可。）约15min左右利用图片演示辅助启发教学学生观察学习获得正确理解四、临床表现(本章重点结合病案由同学们分析总结。附病案)：李X,27岁，孕2流2,工人。因停经48天,阴道流血10天,腹痛3天，加剧2h，于2003年7月4日2Am急来医院。患者平时月经5/28天,LMP2003年5月16日，停经38天出现厌食及少量阴道流血，查尿HCG(+)，行安胎治疗，无明显效果。3天前无诱出现下腹隐痛,无其它不适未予重视。今0点突然出现左下腹撕裂样痛,随即感满腹痛,伴肛门坠胀感,上厕所昏倒在地,遂送来我院,起病来,感头昏乏力,精神差,二便正常.既往体健.体查：T37℃，P120次/分,R26次/分,BP85/50mmHg.发育正常，急重病容，面色苍白，四肢湿冷，痛苦呻吟，神清合作。心肺正常，腹部比较饱胀，肝脾未能扪及，下腹部有明显压痛及反跳痛尤以左下腹为甚，移动性浊音+妇查：外阴阴道正常。阴道内有少量血性分泌物，宫口闭，宫颈举痛明显，子宫稍大，前位，活动好，子宫有漂浮感，双侧穹窿饱满，左侧扪及一5×4×4CM大小的包块，边界欠清，质中，压痛明显。实验室检查：Hb80g/L,WBC11.3×109/L,N0.81,Pt213×109/L(1)请提出诊断及诊断依据.(2)还需做哪些辅助检查？(3)该怎样处理？（首先请学生观看病例，并告知学生这是一典型异位妊娠患者情况，提醒学生注意临床症状及体征，让学生有目的去学习。→然后让学生通过自学总结出异位妊娠的临床表现→针对学生回答，做出评价→最后，带领学生从头分析病例，注意与流产、黄体破裂、急性阑尾炎等相关疾病的鉴别。这是教学关键，在此过程中，主要是引导学生，重点让学生思考回答，必要时可以给予一定的提示，进而解决教学难点问题。）1、症状1）三大主症：停经amenorrhea、阴道流血vaginalbleeding、腹痛abdominalpain2)晕厥与休克2、体征.本章重点约用25～30min病例分析讨论、启发式教学、推导法、归纳法1)一般情况：贫血、休克、体温正常或稍高2)腹部检查：血性急腹症、移动性浊音(+)/或盆腔包块3)盆腔检查:阴道少量血液、早期可扪及胀大的输卵管并轻压痛。流产或破裂者，后穹窿饱满，宫颈举痛，有时子宫有漂浮感，附件区有包块。五、诊断1、病史+症状+体征2、辅助检查：（1）阴道后穹窿穿刺（2）妊娠试验（3）B超检查（4）腹腔镜检查（金标准）（5）子宫内膜病理检查（现在临床上基本不用此法）（结合以上四个图片讲解，要求重点掌握前四个，讲解中强调临床上妊娠试验与B超常结合起来应用，而腹腔镜目前在临床应用广泛，且为诊断的金标准。）六﹑鉴别诊断1、急性阑尾炎2、流产3、黄体破裂4、急性盆腔炎5、卵巢肿瘤蒂扭转15min左右结合图片讲解，并联系临床应用，加深学生的印象4min左右结合在讲解临床表现时的分析鉴别内容，前后联系简短回顾（在讲解临床表现分析病例时，已经与大部分疾病加以鉴别、排除在外，因此此处简单回顾一下即可。）七、治疗1、手术治疗适用于:生命体征不稳定或腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠病情进一步发展；期待疗法或药物治疗禁忌证者手术方式（1）根治手术：输卵管切除术手术（2）保守性手术:异位病灶清除术适用于有生育要求的年青妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床的部位及输卵管病变情况选择术式。2、药物治疗●适应症:早期输卵管妊娠，要求保留生育功能患者1）输卵管妊娠未发生破裂或流产2）输卵管包块直径4cm3）血β-hCG2000U/L4）无明显内出血5）无药物禁忌症●方法1）氨甲蝶呤2)中药：赤芍、丹参、桃仁、紫草、天花粉、连翘、炒谷芽、蜈蚣结合图片及临床实例讲解约用10~15min教案小结小结1.了解异位妊娠的定义及分类2.掌握输卵管妊娠临床表现及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断3.握输卵管妊娠的处理原则复习思考题、作业题1．名词解释：异位妊娠陈旧性宫外孕2．简述异位妊娠的临床表现，有哪几种治疗方法？3.异位妊娠破裂，患者急诊入院，作为妇科医生，应该如何处理病人？4.妇科急腹症有哪些？如何鉴别？下次课预习内容妊娠高血压疾病实施情况及分析第一次尝试双语教学，总体感觉还不错，最大的问题在于时间不够用。平时单用中文上课，上双语课时需要两种语言，时间自然不够用，有的内容讲不了，如瘢痕妊娠、子宫残角妊娠、腹腔妊娠等，只能自学。最好能增加学时，这样效果更好；另采用“以问题为中心”教学法，通过临床病例即问题将课堂要求掌握熟悉的知识串起来，同学们容易被吸引进去，上课时注重师生之间的交流，以启发式教学为主，注意培养学生的实践能力。师生反馈好。