流感流行病学调查表

流行性感冒病例个案调查表编号：一、基本情况患者姓名：性别：年龄：岁若患者为儿童，请填写家长姓名职业：幼托儿童（）、散居儿童（）、学生（）、教师（）、保育保姆（）、餐饮业（）、商业服务（）、工人（）、农民（）、干部职员（）、家务待业（）、其他（）联系电话：。详细地址：。二、发病诊断情况1、发病日期：年月日，发病地点：就诊日期：月日时2、就诊单位：，报告单位：报告日期：月日时３、确诊日期：月日时，诊断依据（临床、血清学检查、病毒分离、流行病学）三、主要症状、体征和检查1、症状与体征：畏寒（）、高热（）、乏力（）、头痛（）、咽干痛（）、胸骨下烧灼感（）、面颊潮红（）、鼻衄（）、腹泻水样便（）、咳嗽（）。2、病毒分离：。血清学检查：。四、既往史1、既往是（）否（）患同样或类似疾病。若是，时间年月日，确诊医院。2、是（）否（）接种过流感疫苗。若是，最近一次接种时间年月日3、是（）否（）口服过金刚烷胺盐酸盐等口服预防药物。五、流行病学史发病前四日内是（）否（）接触过患同样或类似疾病的患者。居住环境是（）否（）经常开窗注意通风。工作环境是（）否（）经常开窗注意通风。六、诊断与转归诊断：确诊（）、疑似（）。预后：痊愈（）、好转（）、死亡（）。注：括号内请划“√”或者“x”。调查人：（签名）调查单位：调查时间：芜湖市疾病预防控制中心制表