重症急性胰腺炎阶段性营养支持策略

重症急性胰腺炎的阶段性营养支持策略重症急性胰腺炎（SAP）早期主要表现SIRS，20%死于这一阶段MODS病程第二阶段，40—70%胰腺坏死病人发生感染感染性坏死的病死率30%以上，感染相关的MOF是最主要的危及生命的并发证，病死率20-50%。80%的重症胰腺炎死亡都是由于广泛感染并发症。重症急性胰腺炎胃肠道功障碍胃肠动力----腹胀、腹腔高压屏障功能----内毒素、细菌易位近年来认识到急性胰腺炎病人肠道细菌易位到胰腺坏死组织中，是发生感染及其后一系列改变的原因，保证肠黏膜的血供、氧供与肠内营养是预防肠屏障功能损害的主要措施。对临床治疗的提示早期液体复苏肠内营养选择性肠道去污？营养支持策略一.SAP病人的代谢高代谢高血脂高分解低蛋白血症高血糖低钙低镁血症SAP病人能量消耗的增高突出，在没有感染SAP通常增高20-30%，伴感染的增高约50%。二.营养支持的意义1.减少胰液分泌，防止胰周炎症的继续发展。2.SAP能量消耗增加，补充足够营养，避免营养物质摄入不足，引起额外的分解。3.SAP异常的营养物代谢，如高血糖、低蛋白血症、低钙、低镁等，需要通过恰当的营养支持给予纠正。4.几乎所有SAP病人都有不同程度的肠麻痹，胃肠功能需要相当长的时间才能逐渐恢复，营养物质必须通过恰当的途径补充。5.近年来发现SAP病人早期EN有助改善肠黏膜屏障，降低感染等并发症。三.营养支持策略病程转归：急性反应期恢复期康复全身感染期残余感染期康复10-20%需要手术急性反应期发生在2周左右，常有MODS和血流动力学不稳定，主要矛盾SIRS、MODS，治疗的重点是重症监护下，早期液体复苏，脏器支持，以及ACS等严重并发症的处理，同时抑制胰液的分泌。代谢特点：1.必须清楚认识到此时高代谢、高分解几乎是不可避的，最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出现的低蛋白血症。2.因代谢激素的混乱及炎症介质的作用，对外源营养物质耐受不良。3.SAP病人往往原先营养状态良好，营养物摄入不足的矛盾不突出。营养支持策略：1.营养支持的目标是纠正代谢的紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，既不因为营养物质摄入不足，引起额外的分解，也不因为不合理的营养支持给呼吸循环及肝脏增加不恰当的负荷。2.营养途径以PN为主。热卡摄入量在1.0-1.1倍REE或20Kcal/kg*d左右，对无高脂血症的患者可应用脂肪乳，脂肪廓清良好，糖：脂可达5：5，更低氮量0.2g/Kg*d,补充足够的维生素及微量元素。3.一周后胃肠功能逐步恢复，腹胀减轻，逐渐开始EN。时机：血流动力学及内环境稳定后。SAP早期（2周之内），胃肠功能有恢复，经鼻空肠管行EN支持，意义：1.不增加胰液分泌。2.降低炎症反应。3.减少TNA时间。4.减少胰周组织坏死。全身感染期2周-2个月左右，主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌、真菌感染，SEPSIS及MODS。治疗的重点是抗感染及胰周、腹膜后的引流。代谢特点：1.依然存在严重的代谢混乱，最突出的特点是高代谢、高分解、持续负氮平衡，肌肉脂肪严重消耗，低蛋白血症更严重。2.高血糖、高血脂比之前通常要轻。3.同时有不同程度的脏器功能不全。营养支持策略：1.总热量摄入在1.2倍REE，或25-30Kcal/Kg*d左右，氮量0.2-0.24/KG*D,若脂肪廓清良好，糖/脂比例可达5：5。2.经鼻空肠管行EN为主。康复期2-3个月以后，主要临床表现为后腹膜或腹腔内残余脓腔，常引流不畅，窦道经久不愈，但感染控制良好。代谢特点：营养不良，但逐步恢复到氮平衡，机体对外源营养物耐受良好。营养支持策略：1.患者各器官系统功能的恢复与营养状况的恢复息息相关。提供的营养物质必须超过机体消耗的营养物质。2.总热量摄入在1.2-1.5倍REE，或30-35Kcal/Kg*d左右，氮量0.24-0.48g/Kg*d,糖/脂比例可达6：4.3.以EN（经鼻空肠管)为主，逐步过度经口饮食。SAP营养支持的特殊问题高血脂性胰腺炎病人，需特别纠正高脂血症，使甘油三脂（TG）低于5.65mmol/L.措施：1.停用引起高血脂的药物2.禁用脂肪乳剂3.必要时血奖置换或血脂分离当TG4.4Mmol/L，脂肪输注后6h还不能廓清，禁止输入脂肪乳剂。研究证明：1.十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌。但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液的分泌。2.脂肪乳剂作为混合能源在SAP中应用，未发现明显的不良后果，其热卡密度高，提供必需脂肪酸，且渗透压低，对于合并ARDS或高血糖SAP病人，可由其提供30-50%的非蛋白热卡。3.将脂肪乳剂加入TNA中使用，可避免脂肪乳剂的不良效应。SAP病人的胃肠功能损害与肠内营养近年观察表明：在SAP起病48小时内，在内镜引导下放置鼻肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，患者也能很好耐受，并未发现有不良的临床反应。不恰当EN导致病情反复，主要原因：1.营养管位于胃内或十二指肠内。2.胃肠功能未恢复，或伴有肠梗阻。3.输注速度过快过多，胃肠不耐受。4.合并腹内高压。SAP急性期应用EN必须遵循以下原则：1.血流动力学和内环境稳定，确保没有腹内高压。2.胃肠功能已恢复，确保没有肠梗阻。3.确认营养管位于空肠4.输注速度循序渐进，如果腹痛腹胀加重及时停止