(二级)江西省医院评审自评报告

-1-江西省医院评审自评报告（二级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质医院原等级级等申请等级级等申请时间年月日首次自评时间年月日末次自评时间年月日联系人联系电话江西省卫生和计划生育委员会制-2-目录一、医院综合管理情况报告二、医院自评结果汇总三、医院评审所涉及的基本数据1、住院患者病种监测指标2、单病种质量指标3、重症医学（ICU）质量监测指标4、合理用药监测指标5、医院感染控制质量监测指标-3-一、医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）等级首次自评末次自评-4-二、医院自评结果汇总第一章医院功能任务数量所占比例数量所占比例其中，33项核心条款所占比例ABCDE-5-一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.1.1.11.1.2.1★1.1.3.11.1.4.1二、科学规范的内部管理机制序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.1三、承担政府指令性任务序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.3.1.11.3.2.11.3.3.11.3.4.1四、应急管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.2★1.4.4.11.4.4.21.4.5.1五、临床医学教育及科研序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.5.1.11.5.2.11.5.3.11.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.6.1.11.6.2.1-6-1.6.3.11.6.4.1★需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字）审核人：（签字）7第二章医院服务一、预约诊疗服务序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.1.1.12.1.2.12.1.3.12.1.4.1二、门诊流程管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.1三、急诊绿色通道管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.3.1.12.3.1.22.3.1.32.3.1.42.3.2.12.3.2.22.3.3.12.3.3.22.3.4.12.3.4.2★2.3.4.32.3.5.12.3.5.22.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.12.4.5.18五、基本医疗保障服务管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.5.1.12.5.2.12.5.3.1六、保障患者合法权益序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.6.1.1★2.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.1七、投诉管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.7.1.1★2.7.1.22.7.2.12.7.3.12.7.4.1八、就诊环境管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.8.1.12.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字）审核人：（签字）9第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.1.1.13.1.2.1★3.1.3.13.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.2.1.13.2.2.13.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.3.1.13.3.2.13.3.3.1★四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.4.1.13.4.2.1★五、加强特殊药物的管理，提高用药安全序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.5.1.13.5.1.23.5.2.1六、临床“危急值”报告制度序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.6.1.13.6.2.1★七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.7.1.1103.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.8.1.13.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.9.1.1★3.9.2.1★3.9.3.1十、患者参与医疗安全序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.10.1.13.10.2.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字）审核人：（签字）11第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.1.1.14.1.1.24.1.2.14.1.2.24.1.3.1二、医疗质量管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.2.1.14.2.1.24.2.2.14.2.2.24.2.2.34.2.3.14.2.4.14.2.4.24.2.4.34.2.5.14.2.5.24.2.6.14.2.7.1三、医疗技术管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.3.1.14.3.1.24.3.2.14.3.3.14.3.3.24.3.4.14.3.5.1★4.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.4.1.1124.4.2.14.4.3.14.4.4.14.4.5.14.4.6.14.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.5.1.14.5.2.14.5.2.24.5.2.34.5.2.44.5.2.54.5.3.14.5.3.24.5.4.14.5.5.14.5.5.24.5.6.14.5.6.24.5.6.34.5.6.44.5.6.54.5.7.14.5.7.24.5.7.34.5.8.14.5.9.1六、手术治疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.6.1.14.6.1.24.6.2.14.6.2.2★4.6.3.14.6.4.14.6.4.24.6.5.14.6.6.14.6.6.2134.6.7.14.6.7.24.6.8.14.6.8.24.6.8.3★七、麻醉管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.7.1.14.7.1.24.7.1.34.7.1.44.7.2.14.7.2.24.7.3.14.7.4.14.7.4.24.7.4.34.7.5.14.7.5.24.7.6.14.7.7.14.7.8.14.7.8.24.7.8.34.7.8.4八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.8.1.14.8.1.24.8.2.1★4.8.3.14.8.3.24.8.3.34.8.4.1★4.8.5.14.8.5.2九、感染性疾病管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.9.1.14.9.2.1144.9.2.24.9.2.34.9.3.14.9.3.24.9.4.14.9.5.14.9.5.2十、中医管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.1十一、康复治疗管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.11.1.14.11.1.24.11.2.14.11.2.24.11.2.34.11.3.14.11.4.14.11.4.2十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.12.1.14.12.2.14.12.2.24.12.3.14.12.4.14.12.5.1十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.13.1.14.13.2.14.13.3.14.13.4.1154.13.4.24.13.4.34.13.4.44.13.5.14.13.6.14.13.6.2十四、药事和药物使用管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.14.1.14.14.1.24.14.1.34.14.2.14.14.2.24.14.2.34.14.2.44.14.2.54.14.2.64.14.2.74.14.2.84.14.2.94.14.2.104.14.3.14.14.3.24.14.3.34.14.3.44.14.3.54.14.3.64.14.4.14.14.5.1★4.14.5.24.14.5.34.14.5.44.14.5.54.14.5.64.14.5.7★4.14.6.14.14.6.24.14.7.14.14.8.14.14.8.2十五、临床检验管理与持续改进序号首次自存在的问题末次自采取的改进措施16评结果评结果4.15.1.14.15.1.24.15.1.34.15.1.44.15.2.14.15.2.24.15.2.34.15.2.44.15.2.54.15.2.64.15.2.74.15.2.84.15.2.94.15.3.14.15.3.24.15.4.14.15.4.24.15.4.34.15.4.44.15.4.54.15.5.14.15.6.14.15.6.24.15.6.34.15.6.44.15.6.54.15.6.64.15.6.7十六、病理管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.16.1.14.16.1.24.16.1.34.16.2.14.16.2.24.16.2.34.16.3.14.16.4.1★4.16.4.24.16.4.34.16.4.4174.16.4.54.16.5.14.16.6.14.16.6.24.16.6.34.16.6.44.16.6.54.16.6.64.16.6.74.16.6.84.16.6.9十七、医学影像管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.17.1.14.17.1.24.17.1.34.17.2.14.17.2.24.17.2.34.17.3.14.17.3.24.17.4.14.17.4.24.17.4.34.17.5.1十八、输血管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.18.1.14.18.1.24.18.2.14.18.2.24.18.3.14.18.3.24.18.4.14.18.4.24.18.4.34.18.5.1★4.18.5.2★4.18.5.34.18.5.44.18.5.5★184.18.6.14.18.6.24.18.7.14.18.7.2十九、医院感染管理与持续改进序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施4.19.1.14.19.1.24.19.2.14.19.3.14.19.3.2★4.19.3.34.19.4.14.19.5.14.19.5.24.19.5.34.19.6.14.19.6.24.19.6.34.19.7.14.19.7.24.19.7.34.19.8.14.19.8.2二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）序号首次自评结果存在的问题末