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简化诊疗流程强化血压管理从高血压指南变迁历程看血压管理趋势2014-12-281977年,第一部高血压指南问世开启高血压疾病管理的探索之旅•全文共7页•只参考了1篇文献•提出6条临床建议JAMA.1977;237(3):255-2613国内外高血压指南日新月异,不断变迁国家/地区1977200320042005200620072008200920102011201220132014USAEUUKChinaJapanSouthKoreaTaiwanCanadaWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC1JNC指南:历久弥新JNC1最早的国际大型高血压指南JNC2首次明确DBP治疗目标JNC3首次将高血压按SBP水平分级;初步体现血压动态管理理念JNC4降压目标首次包括SBP水平JNC5将SBP和DBP分级标准统一,强调了SBP的重要性JNC7JNC8首次提出高血压前期概念;JNC6明确阐述诊室外血压的作用最精简、最循证、最可操作的JNC指南聚焦ESC/ESH血压指南的变迁首次提出血压管理概念达标同时关注获益JNCⅢ.ArchInternMed.1984;144:1045-1057。EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.JournalofHypertension2013,31:1281–1357。首次提出血压达标英国NICE指南的变迁200420062011首次提出β阻滞剂在高血压的治疗里面退出一线治疗。提出首选噻嗪类利尿剂,降压未达标时加用β受体阻滞剂简化的诊疗路径强化指南临床落地中国高血压指南的变化趋势•第一部中国高血压指南1999年指南•第一部参考中国心血管流行病学及大规模RCT循证证据的指南•综合了各个指南的优势•强调了平稳控制清晨在控制心脑血管事件尤其是卒中中的重要作用2005年指南2010年指南中国实用乡村医生杂志.2007;14(10):47-52中国医学前沿杂志.2011;3(3):67-68透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略:从治疗到管理降压治疗:从复杂到简单二血压监测:从诊断到评估JNC8第一次明确启动降压治疗界值:是简化高血压诊治流程的第一步启动降压治疗时机对于≥60岁的高血压患者,收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗;对于年龄<60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病等并发症,只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427从复杂到简单指南版本降压目标值JNC1~3DBP90mmHgJNC4~6140/90mmHgJNC7140/90mmHg(普通高血压患者)130/80mmHg(糖尿病或肾脏病患者)JNC8140/90mmHg(60岁以下患者,包括糖尿病和CKD患者)150/90mmHg(60岁以上患者)JNC8相比JNC7放宽了降压目标值,60岁以下无论有无糖尿病和CKD,降压目标值均与普通高血压患者一致。JNC指南:简化降压靶目标值从复杂到简单2013ESH/ESC指南:简化降压靶目标值血压目标值:更多循证医学标准,心血管高危和低危患者统一收缩压目标值<140mmHg;舒张压<90mmHg(DM患者<85mmHg)JournalofHypertension2013,31:1281–1357从复杂到简单简化治疗药物选择ESH/ESC指南:从六边形到四边形ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂ARBACEI其他药物利尿剂CCBβ阻滞剂2003年ARBACEI其他药物噻嗪类利尿剂CCBβ阻滞剂2007年绿色实线:优先推荐的联合方案绿色虚线:有效的联合方案(有一些限制)白色虚线:可选的联合方案但证据有限红色实线:不推荐联用2013年实线:优先推荐的联合方案实线:优先推荐的联合方案JournalofHypertension2003,21:1011–1053EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536JournalofHypertension2013,31:1281–1357从复杂到简单JNC指南起始治疗推荐的变化JNC8药物推荐同样化繁为简指南版本利尿剂利尿剂利尿剂、BB利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB利尿剂、BB、CCB、ACEI、αB利尿剂、BB、CCB、ACEI、ARB利尿剂、CCB、ACEI、ARB推荐药物类别•JNC8指南的一线降压药物推荐从5大类简化为4大类从复杂到简单JNC8指南强调选择循证证据证实可以带来获益的降压药物基于证据的降压药物以及剂量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427从复杂到简单选择两种药物联合治疗单药治疗中度血压升高低危/中危显著血压升高高危/很高危换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗2013ESH:降压治疗策略:强调药物全剂量JHypertens2013;31:1281-1357.从复杂到简单实施生活方式干预(贯穿血压管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压,并开始降压药物治疗伴糖尿病或CKD人群年龄≥60岁年龄<60岁所有年龄,伴糖尿病,不伴CKD所有年龄,伴CKD,伴或不伴糖尿病血压目标SBP<150mmHgDBP<90mmHg血压目标SBP<140mmHgDBP<90mmHg血压目标SBP<140mmHgDBP<90mmHg血压目标SBP<140mmHgDBP<90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB单药治疗或联合治疗起始采用CCB、噻嗪类利尿剂单药治疗或联合治疗所有种族起始采用ACEI或ARB单药或联合其它降压药物增加药物或药物剂量的策略A.增加第一种药物至最大剂量,再添加另一种药物B.在增加第一种药物至最大剂量之前,先添加另一种药物C.起始两药自由联合或单片复方制剂治疗JNC8治疗流程:强调使用降压药物全剂量JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.从复杂到简单3.使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案2.使用足剂量,不论单药治疗,还是联合治疗;1.使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物;为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事件的目的,国内外指南一致推荐合理的降压方案:透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略:从治疗到管理降压治疗:从复杂到简单二血压监测:从诊断到评估PostgradMedJ(1993)69,255-267Heart1998;79:115–1171896年1962年1973•第一个汞柱式血压计由意大利人RivaRocci发明•无创性ABPM问世•ABPM投入临床应用1980s•欧姆龙研制出第一台电子血压计血压监测技术的发展推动血压管理的进步点测血压24小时血压诊室血压诊室外血压血压监测从诊断到评估各国血压监测指南推荐ABPM/HBPM的应用强调血压监测手段在疗效评估中的作用2005年AHA血压监测指南2008年AHA/ASHHBPM监测建议ESC家庭血压监测指南2008年2011年中国血压测量指南Hypertension.2005;45:299-310Hypertension.2008;52:1-9;JournalofHypertension2008,26:1505–1530中华高血压杂志.2011;19(12):1101-1115从诊断到评估各国血压监测指南强烈推荐ABPM/HBPM的应用强调血压监测手段在疗效评估中的作用2011年澳大利亚血压监测共识2012年日本家庭自测血压指南ESH动态血压监测指南2013年2014年加拿大血压教育项目指南JournalofHypertension2012,30:253–266HypertensionResearch(2012)35,777–795JournalofHypertension2014,32:1359–1366CanadianJournalofCardiology30(2014)485e501从诊断到评估2013ESH/ESC指南强调了诊室外血压(ABPM和HBPM)的重要性诊断诊室外血压预后判断改善血压管理有研究发现,ABPM和HBPM比诊室血压预测心血管风险的价值更大。研究显示,ABPM监测血压比诊室血压达标率要高一倍。ABPM和HBPM有助于高血压的诊断。从诊断到评估2013年ESH动态血压监测立场声明列出ABPM相比诊室血压的7大优势1.能提供比诊室血压明显更多的血压读数2.提供患者日常生活条件下的血压情况3.有助于发现白大衣高血压和隐匿性高血压4.显示夜间高血压5.可评估24小时血压变异性6.可评估降压药物的24小时降压疗效7.是比诊室血压更强的心血管疾病和死亡预测因子JournalofHypertension2013,31:1731–1768从诊断到评估StergiouGS,etal.Hypertension.2010;55(6):1301-3.It’stimetotakethismethodseriously家庭测量血压在血压诊断评估中的地位日趋重要从诊断到评估家庭自测血压对心血管事件的预测价值优于诊室血压研究受试者,n随访(年)国家心血管事件数心血管事件的界定血压每增加1mmHg,风险比家庭血压诊室血压Ohasama4†17896.6日本52心血管死亡1.021‡/1.0151.005/1.008Okumiyaetal511864日本57心血管死亡风险比随血压而变化未报道SHEAF649323.2法国324心血管死亡,MI,卒中,TIA,心绞痛或CHF,PCI,CABG1.015‡/1.020‡1.005/1.005PAMELA7205110.9意大利56心血管死亡1.046‡/1.055‡1.038‡/1.045‡Flanders839110.9比利时86心血管死亡,MI,卒中1.012‡/1.034‡1.006/1.004Didima96628.2希腊67心血管死亡,MI,心绞痛或CHF,肺水肿,PCI,CABG,卒中,TIA,主动脉窦瘤破裂1.003/1.0111.012/1.034‡J-HEALTH1045963.5日本60心血管死亡,MI,卒中X相对危险度随血压而变化相对危险度随血压而变化Finn-Home320816.8芬兰162心血管死亡,MI,卒中,CHF,PCI,CABG1.021‡/1.034‡1.012‡/1.025‡随机效应meta-分析#1.015‡/1.024‡1.007‡/1.015‡‡差异具有统计学意义,P0.05#PAMELA研究的心率数据未统计在内MI:心肌梗死;TIA:短暂性脑缺血发作;CHF:充血性心衰;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;CABG:冠状动脉旁路移植StergiouGS,etal.Hypertension.2010;55(6):1301-3.从诊断到评估准确测量血压是正确诊断高血压、以及评估降压治疗疗效的有效方法1.即便在诊室测血压,也使用电子血压计2.首诊测量双侧上臂血压3.指导患者进行家庭血压监测4.必要时进行动态血压监测HBPM和ABPM的临床价值不仅体现在在高血压诊断,特别是在降压疗效评估中具有重要的地位从诊断到评估透过指南的变迁看血压管理趋势一三治疗策略:从治疗到管理降压治疗:从复杂到简单二血压监测:从诊断到评估2013ESH/ESC指南首次提出血压管理标志迈入血压管理时代•血压管理在指南中首次以独立章节出现,凸显其重要性,成为指南的一个重要亮点。JournalofHypertension2013,31:1281–1357从治疗到管理如何管理群体血压?2013AHA/ACC/CDC联合建议书提出8大
本文标题:最新高血压指南(2014)
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