子宫内膜癌课件

临床肿瘤学子宫内膜癌Endometrialcarcinoma吉林大学第一医院张松灵来源于子宫内膜上皮的恶性肿瘤，约占女性生殖道肿瘤的20%-30%死亡率在女性全部恶性肿瘤的第七位近年来发病有增高的趋势，美国在过去的二十年间，子宫内膜癌患者的死亡率增加一倍60%发生于绝经后女性,40岁以下患者仅占2%-5%高发年龄58岁，中间年龄61有年轻化趋势，在发达国家，40岁以下患者由2/10万增长为40-50/10万临床流行病学发病机制——I型（雌激素依赖型）约占子宫内膜癌80％组织类型：主要为子宫内膜腺癌预后好大多伴有内分泌紊乱、子宫内膜不典型增生高危因素：无孕激素拮抗的雌激素长期作用（PCOS，不孕，无排卵功血）肥胖外源性雌激素的使用分泌雌激素的卵巢瘤子宫内膜增生发病机制I型雌激素依赖型子宫内膜增生的转归－－KumanRJ,1985单纯性复杂性不典型消退或好转34%34%31%持续或进展19%17%14%-23%癌变1%3%29%药物疗效79%79%37%发病机制——II型（非雌激素依赖型）占子宫内膜癌的10％-20%发病与高雌激素无关发生在绝经后，多见于老年体瘦妇女分化差，侵袭性强，预后差组织类型：浆乳癌（uteruspapillaryserouscarcinoma,UPSC）透明细胞癌(clearcellcarcinoma)与P53突变有关：子宫内膜样腺癌10%，浆液性腺癌90%病理——大体①弥散型：子宫内膜大部分或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血，坏死，较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起管腔积脓②局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层1、内膜样腺癌2、腺癌伴鳞状上皮化3、浆液性腺癌4、透明细胞癌病理——镜下子宫内膜样腺癌：80-90%I级(高分化G1)非鳞或桑椹状实性生长区≤5%Ⅱ级(中分化G2)非鳞或桑椹状实性生长区6%～50%Ⅲ级(低分化G3)非鳞状或桑椹状实性生长区＞50%分级愈高，恶性程度愈高病理——子宫内膜样腺癌I级腺癌腺体“背靠背”现象III级腺癌，大量片状实体细胞II级腺癌腺体子宫乳头状浆液性腺癌(UPSC),1-9%癌细胞异型性明显，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移，预后极差无明显肌层浸润时，也可能发生腹腔播散低倍高倍病理——浆液性腺癌多呈实性片状，腺管样或乳头状排列癌细胞胞浆丰富、透亮核呈异型性，或靴钉状恶性程度高易早期转移病理——透明细胞癌转移1、直接蔓延——早期途径2、淋巴转移——主要途径3、血行转移——晚期途径转移——直接蔓延转移——淋巴转移临床表现——症状阴道流血：绝经后阴道流血或绝经前月经增多、经期延长或月经紊乱阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭下腹疼痛：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛全身症状：晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等症状妇科检查早期可无异常发现晚期可有:子宫明显增大合并宫腔积脓时可有明显触痛宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血癌灶浸润周围组织时，子宫固定宫旁扪及不规则结节状物临床表现——体征检查及诊断手段超声检查：阴性预测值96%(绝经后内膜5mm)子宫增大，宫腔内有实质不均回声区，宫腔线消失肌层内有不规则回声紊乱区混杂的斑点状或棒状血流信号分段诊刮：最常用最有价值的诊断方法先环刮颈管，再刮宫腔着重搔刮两侧宫角宫腔镜检查可直视下观察病变情况取活检注意膨宫剂压力80mmHg检查及诊断手段检查及诊断手段CT和MRI检查CT可以评价淋巴结转移情况MRI确定肿瘤浸润宫壁的深度，宫旁扩散及转移IA期子宫内膜癌，子宫内膜不规则增厚，局部形成菜花样肿块，肌层未见受累II期子宫内膜癌侵及宫颈粘膜及基质细胞学检查从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不高吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性率可达90％最后确诊仍须根据病理结果血清肿瘤标记物CA125，HE4子宫外癌肿播散者其血清CAl25值明显升高在早期和晚期内膜癌中HE4优于其它的肿瘤标志物，比CA125的敏感性高，HE4与CA125联合使用优于单独使用CA125检查及诊断手段鉴别诊断1.绝经过渡期功血2.老年性阴道炎3.子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉4.宫颈管癌、子宫肉瘤及输卵管癌子宫内膜癌手术病理分期Ⅰ期73%限于子宫Ⅱ期11%侵犯宫颈Ⅲ期13%子宫浆膜、附件、阴道转移盆腔/腹主旁淋巴结阳性Ⅳ期3%膀胱、盆底、腹股沟淋巴结、远处转移分期应符合生存情况5年生存率总生存率84%Ⅰa91%、Ⅰb86%、Ⅰc81%Ⅱa77%、Ⅱb67%Ⅲa60%、Ⅲb41%、Ⅲc32%Ⅳa20%、Ⅳb5%病理分级与生存率：G192%、G287%、G374%临床分期与病理分级是影响生存最主要高危因素分期肿瘤范围分期肿瘤范围I期癌局限于宫体IIIB阴道和（或）宫旁转移IA侵犯肌层＜1/2IIIC盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移IB侵犯肌层≥1/2IIIC1肿瘤转移至盆腔淋巴结II期癌浸润宫颈间质未超过子宫IIIC2肿瘤转移至腹主动脉旁淋巴结，有/无盆腔淋巴结III期癌局部或区域转移ⅣA癌累及膀胱和(或)直肠IIIA癌累及浆膜和(或)附件ⅣB远处转移，包括腹腔内转移和／或腹股沟淋巴结转移分期IAIBII治疗治疗方法手术、放疗及药物(化学药物及激素)治疗治疗方法选择根据患者全身情况癌变累及范围及组织学类型选用和制定适宜的治疗方案早期患者以手术为主手术—病理分期的结果存在的复发高危因素选择辅助治疗晚期则采用手术、放射、药物等综合治疗治疗——手术治疗I期：筋膜外全子宫及双侧附件切除以下情况需增加盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术①特殊病理类型如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌②子宫内膜样腺癌G3；③肌层浸润深度≥1／2；④癌灶累及宫腔面积超过50％或有峡部受累。以下情况可考虑不行淋巴结切除术①肿瘤侵犯肌层小于1/2；②肿瘤直径小于2cm；③高分化或中分化。淋巴转移高危因素治疗——手术治疗Ⅱ期：广泛性全子宫切除及双附件切除术同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。Ⅲ和Ⅳ期：手术范围也与卵巢癌相同，进行肿瘤细胞减灭术子宫内膜乳头状浆液性癌恶性程度高，早期淋巴转移及盆腹腔转移的特点，其临床工期手术范围应与卵巢癌相同，除分期探查、切除子宫及双附件清扫腹膜后淋巴结外，并应切除大网膜及阑尾。治疗——放射治疗及化学治疗放疗：单纯放疗仅用于手术禁忌或晚期内膜癌患者。术前放疗可缩小癌灶，创造手术条件。术后放疗是内膜癌最主要的术后辅助治疗化疗：为晚期或复发子宫内膜癌综合治疗措施之一术后有复发高危因素患者的治疗以期减少盆腔外的转移子宫乳头状浆液性腺癌术后应给予化疗治疗——激素治疗孕激素治疗晚期或复发癌、早期要求保留生育功能孕激素以高效、大剂量、长期应用为宜，抗雌激素制剂治疗抑制雌激素对内膜增生作用并可提高孕激素受体水平大剂量可抑制癌细胞有丝分裂治疗——NCCN指南I期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素（高危因素包括：年龄60岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤大小、子宫下段或宫颈腺体浸润）。Ⅰa无高危因素：G1观察；G2和G3观察或阴道近距离放疗Ⅰa有高危因素：观察或阴道近距离放疗Ⅰb无高危因素：G1和G2观察或阴道近距离放疗G3观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗Ⅰb有高危因素：G1和G2观察或阴道近距离放疗和/或盆腔放疗；G3盆腔放疗和/或阴道近距离放疗±化疗±观察治疗——NCCN指南Ⅱ期：G1阴道近距离放疗和/或盆腔放疗G2、G3阴道近距离放疗加盆腔放疗Ⅲ、Ⅳ期：手术+化疗+放疗+靶向治疗年轻患者保留生育功能目前主张对于迫切要求生育、早期、分化好的年轻子宫内膜癌患者可考虑先给予大剂量孕激素治疗,3个月诊刮1次,了解病情的变化。如果病情有逆转,可治疗6-12个月,停药后继续监测;如果病变进展或持续存在,则应考虑行全子宫切除术。年轻患者保留子宫-适应症迫切要求生育局灶癌变者低危型：IaG1、肿瘤小，无侵肌、无淋巴转移者有密切随访条件给予大剂量孕激素治疗完成生育后应行手术治疗预后及随访预后StageI、II:80%—94%；StageIII:32-60%；StageIV:5-20%随访：75％～95％复发在术后2年内术后2年内一次/3个月随访，2年后每6个月-12个月1次随访内容盆腔检查(三合诊)、阴道细胞学涂片、血清CAl25检测等，X线胸片、CT及MRI。前2-3年每3-6个月行CT检查（胸部/腹部/盆腔）后2年每半年检查一次，然后每年一次谢谢聆听