中国医疗卫生事业发展里程略述

新中国医疗卫生事业发展历程略述解放前，中国人民饱受战争、传染病、寄生虫病、营养不良等的蹂躏，以至于建国初期我国的平均寿命仅为34岁多。新中国成立后，党和政府始十分重视医疗卫生事业的发展，探索出一条具有中国特色的医疗卫生事业发展道路。从时间上看，在以建立社会主义市场经济为标志的改革开放前后，我国医疗卫生事业处于两个明显的不同发展阶段，改革前和改革后的医疗卫生制度形成了非常大的差异。一，改革开放前的医疗卫生发展情况计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，党和政府通过有效的制度安排，中国用占GDP３％左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。回顾一下这一时期的发展历程，大致可以归纳出以下三条基本经验。一是医疗卫生服务体系的布局与服务目标比较合理。中华人民共和国成立以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防，保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的城乡医疗卫生服务体系。其中，农村集预防、保健和治疗于一体的三级医疗服务网的建立尤其值得称道。体系的逐步发展和健全，确保了服务的可及性，基本全面解决了城乡特别是农村的缺医少药问题。同时，计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即全面追求公益目标，全心全意提高公众健康水平，不以营利为目的。基于这种目标定位，加上政府对医疗服务体系的直接和间接投入，所提供的服务价格非常低廉，使广大人民群众有了病不仅能够获得治疗，也看得起。二是医疗卫生工作的干预重点选择合理。第一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。第二，在一般性疾病治疗方面，干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上，技术路线选择上也注重适宜技术，强调中西医结合。另外，政府对医疗服务的标准、规范等也有比较严格的控制，医疗服务机构行为比较规范，医患双方保持了较好的互动关系。三是形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90％左右的农村人口。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。总结这一时期的发展经验，可以发现政府在医疗卫生事业的发展过程中发挥了主导作用。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最基本的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。二，改革开放后的医疗卫生发展情况改革开放后，我国医疗卫生事业的发展可以分为新世纪之前和新世纪两个阶段。（一）新世纪之前改革开放后，我国的医疗卫生体制发生了非常大的改变。变革的基本走向用一句话概况就是逐步商业化、市场化。在供给层面，各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。归纳起来，就是整个医疗卫生服务逐步走向商业化、市场化的服务方式。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。在大约有１亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数：在农村地区，则只有全部人口的10％左右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。商业化、市场化走向的体制变革的成效主要在于：在供给方面，医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求也得到了更大程度的满足。但体制变革所带来的消极后果也十分明显，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，看病难、看病贵的问题已不容忽视。。在卫生投入的宏观绩效方面，全社会的卫生投入水平大幅度提高，2002年，卫生费用占GDP的比重已增至5.24％，2003年超过5.4％。尽管如此，居民综合健康指标却没有明显的改善，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第４。结果令人深思。公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题：多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。导致这一局面出现的原因是多方面的，总体来说，是因为这些改革违背了医疗卫生事业发展的基本规律，过于注重经济增长而忽视了公平因素。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。更具体地说，在服务供给层面，过度走向商业化、市场化，必然导致布局不合理，降低服务可及性、干预重点和技术路线选择走向高段，降低卫生投入绩效以及服务价格攀升等一系列问题；在需求层面，服务需求逐步演变为私人消费品，则必然带来部分社会成员无力求医的问题，并会带来诸多社会矛盾，全社会的健康风险也会进一步加大。这可以说是早就被国际上的理论和实践证明了的。一是在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面二是对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。相当多医疗卫生服务具有公共品性质，是市场化所解决不了的。此外，医疗卫生事业发展还要强调服务可及性，要强调投入所获得的健康绩效，因个人经济能力和疾病风险之间的矛盾，还要强调互济。所有这些都是商业化、市场化的体制无法实现的。遗憾的是，很多基本问题在这些年并未得到重视，一些人对改革结果评判的标准也错误地定位于看医疗服务机构是否盈利、政府财政负担是否降低等等，而没有认真考虑医疗卫生事业发展所真正要达到的促进公平、促进健康和提高卫生投入获得的健康结果问题。三是其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。1980年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。四是既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。（二）新世纪的发展进入新世纪，特别是“十一五”以来，在“三个代表”重要思想和科学发展观的指引下，党中央、国务院将保障和改善民生放在经济社会发展全局的重要位置，在社会保障方面作出一系列重大决策部署，医疗保险工作进入发展最快的时期，全民医保的大格局初步形成，看病难、看病贵的问题得到了初步缓解。基本医疗保障制度基本实现全覆盖，全国城乡参保人数达到了12.95亿，人口覆盖率达到95%；基本药物制度在基层初步建立，基本药物售价比制度实施前下降16.9%，群众用药负担明显减轻；基层医疗卫生服务体系逐步健全，基层医疗卫生机构就诊人次明显增加，今年前三季度同比增长13.2%；国家对基本和重大公共卫生服务投入力度加大，数亿群众得到实惠；公立医院改革试点以及县级医院综合改革试点有序推进。目前，我国又启动了新一轮的医疗卫生改革。11月29日，中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十次全体会议。会议审议了《〈医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)〉实施中期评估报告》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划(2012－2015)》和《关于县级公立医院改革试点的意见》等文件。“十二五”时期，我国经济社会发展将呈现新的阶段性特征，工业化、城镇化进程加快，人口老龄化趋势凸显。医改是保障和改善民生的迫切需要，无论是促进基本公共卫生服务均等化，推动解决部分群众因病致贫、因病返贫问题，还是更好地满足居民日益增长的健康需求，实现到2015年人均预期寿命再提高1岁的目标，都需要提高医疗卫生服务水平。相信在党中央和国务院的积极推动下，在全国医务工作者的共同努力下，我国的医疗卫生事业必将会取得重大进展，病有所医的目标一定能够实现。