减重手术的益处

湖南省第二人民医院李湘主任医师长沙市第一医院杨腾舜副主任医师胰岛素抵抗ß细胞衰竭2型糖尿病占糖尿病总数的90%—“糖脂病”患者张某，男，33岁，糖尿病史2年PE:身高1.75米，体重110kg，BMI:35.9kg/m2；BP：160/100mmHg，TG：26.5mmol/L目前治疗：胰岛素总量138U、阿卡波糖300mg/d、格列美脲4mg/d及二甲双胍2g/d1月后复查：糖化血红蛋白（HbA1c）为9.8%，TG：6.2mmol/L，FBG:9.5-10.8mmol/L接下来应该采取何种治疗方案？是继续增加治疗药物的种类，还是增大各种药物的治疗剂量？饮食控制运动疗法药物治疗胰岛细胞移植干细胞移植治疗外科手术治疗---胃旁路手术减肥手术的意外发现——手术为治疗2型糖尿病带来新的希望Ackerman等和Halverson等在接受吸收不良型手术的病态性肥胖患者中发现：T2DM术后血糖迅速恢复正常，停用降糖药物发生在体重显著下降之前，高胰岛素血症改善。AckermanNB.Observationsontheimprovementsincarbohydratemetabolismindiabeticandothermorbidlyobesepatientsafterjejunoilealbypass.SurgGynecolObstet.1981;152(5):581–6.HalversonJD,KramerJ,CaveA,etal.Alteredglucosetolerance,insulinresponse,andinsulinsensitivityaftermassiveweightreductionsubsequenttogastricbypass.Surgery.1982;92(2):235–40.减肥手术的意外发现——手术为治疗2型糖尿病带来新的希望Pories等在肥胖症的外科治疗中“意外”发现，经Roux-en-Y胃旁路术(gastricbypass，GBP)治疗后，298例患者中83％的2型糖尿病病人，98.7％糖耐量异常病人得到治愈，353例高血压患者中86%的血压恢复到了正常水平。第一个提出手术可能成为非病态性肥胖T2DM的治疗手段。PoriesWJ,MacDonaldJrKG,FlickingerEG,etal.IstypeIIdiabetesmellitus(NIDDM)asurgicaldisease?AnnSurg.1992;215(6):633–42.discussion643.PoriesWJ,SwansonMS,MacDonaldKG,etal.Whowouldhavethoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus.AnnSurg.1995;222:339–52.减肥手术的意外发现——手术为治疗2型糖尿病带来新的希望1998年Hickey发现在体重，年龄，和脂肪量相匹配的情况下，和未手术的相比，接受胃旁路手术的2型糖尿病肥胖患者血糖水平，胰岛素水平和瘦素水平均显著降低。认为糖代谢的改善与手术本身相关，并推测2型糖尿病可能是与前肠紧密相关的疾病。HickeyMS,PoriesWJ,MacDonaldKG,etal.Anewparadigmfortype2diabetesmellitus:coulditbeadiseaseoftheforegut?AnnSurg1998;227:637–644.减肥手术的意外发现——手术为治疗2型糖尿病带来新的希望20世纪末，21世纪初大量的临床观察报道减重手术的研究重点发生转移减重效果Weightreduction合并症缓解效果Comorbidityreduction减重手术可改善2型糖尿病患者的糖代谢和脂质代谢2008年3月新西兰惠灵顿----国际糖尿病会议2008年10月意大利罗马欧洲糖尿病会议IDF“糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”2009年9月欧洲第45届糖尿病年会确认了糖尿病已成为手术可以治愈的胃肠道疾病这一行业共识胃旁路术对2型糖尿病的治疗作用可能与肠道激素的变化有关胃旁路术后2型糖尿病的改善可能与手术后胰岛β细胞再生和新生有关2010年IDF的立场声明:对于BMI35kg／m2的T2DM患者，减重手术是被公认的治疗方法；BMI在30～35kg／m2之间，当最佳药物治疗方案仍无法控制糖尿病时，就应该考虑减重手术治疗。2011年ADA指南推荐:BMI35kg／m2的糖尿病患者，在药物治疗效果不好的情况下可以接受减重手术。1.BMI≥35kg/m2有或无合并症的人群中，可考虑减重/肠胃代谢手术。2.BMI在32-34.9kg/m2且有2型糖尿病的人群中，生活方式和药物难以控制血糖或合并症时，减重/肠胃代谢手术应是治疗选择之一。3.BMI在30-31.9kg/m2的2型糖尿病患者，有向心性肥胖（女性腰围大于85cm，男性超过90cm）且至少额外符合两项代谢综合症标准：高脂血症，高血压。对上述患者减重/肠胃代谢手术也可考虑为治疗选择之一。4.BMI在28-29.9kg/m2的2型糖尿病患者进行手术应该在患者知情同意情况下，严格按照研究方案进行。但是这些手术纯粹只作为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广。1.明确诊断为T1DM或自身抗体阳性者，包括GAD-Ab、IAA、IA-2Ab。2.病程5年，空腹、2小时C-P0.3ng/ml，胰岛B细胞功能已基本丧失的T2DM患者。3.年龄18岁的儿童或青少年T2DM患者。4.年龄60岁或身体一般状况较差，基础疾病较多、较重及不适合腹部外科手术，手术风险很高的T2DM患者。5.合并出凝血疾病、心肺功能无法耐受手术者。6.BMI28kg/㎡且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的T2DM患者。1.降低心血管危险因素和死亡风险2.减轻体重指数3.改善代谢紊乱1.手术病死率及再手术率2.手术后并发症3.手术后相关的营养缺乏2型糖尿病发病后10年内，有30%～40%的患者至少会发生一种并发症；手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。Morino等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发症的发生率为10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。Nguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹RYGB手术，并发症发生率分别为7.4%和13%。Han等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。北京武警总医院（2004）北京大学人民医院四医大附属西京医院北京天坛医院四川大学华西医院复旦大学附属华山医院广州军区陆军总医院上海市杨浦区中心医院湘雅三医院长沙市第一医院…………1.生活方式干预控制体重已被证明效果并不理想有临床试验显示，在前8周采用强化的运动疗法可见体重明显下降，但8周以后几乎所有的运动疗法带来的体重下降都有反弹。DPP研究显示，通过强化运动等生活方式干预，可以看到体重明显下降约7kg，4年间，早期获得的体重明显下降趋势，在第4年只下降了4kg。1.生活方式干预控制体重已被证明效果并不理想SOS队列研究（瑞典肥胖队列研究）显示，与生活方式干预相比，胃旁路手术使受试者的体重在术后24个月下降近35％，15年长期随访结果同样令人满意，特别是胃转流手术，可以使体重长期维持在减少30％的水平，这个差异是非常明显的。对于已经患糖尿病的患者，可以看到糖尿病得到长期缓解。这些证据都表明，减肥手术对T2DM具有明确的预防和长期缓解作用。2.改善糖脂代谢紊乱，降低死亡率。2.改善糖脂代谢紊乱1992年，288例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访1～11年，术后258例糖尿病治愈（89.6%），20例明显改善（6.9%），总有效率（96.5%)；空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平2004年，232例接受减重手术，50例有糖尿病，165例有血脂紊乱；术后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢复正常。2004年发表于《美国医学会杂志》的一篇纳入136项减重手术研究，涉及约2200例接受介入治疗的患者的荟萃分析显示：体重平均下降近40kg.术后糖尿病完全缓解率高达76.8％HbA1C降幅达到2.4%，FPG下降3.9mmol／L高脂血症的改善率为83％高血压完全缓解率达到65％睡眠呼吸暂停综合征的完全缓解率87％患者死亡率下降14％。2007年，39例T2DM，BMI35kg/m2，随访7个月，86.9%治愈，13.1%明显改善，有效率100%，所有患者均不再需要胰岛素治疗，同时血脂和血压得到了有效控制。2009年，69例T2DM,BMI为21～29kg/m2，随访21.7个月，95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。2012年《新英格兰医学杂志》发表的2篇较大规模随机对照研究也表明：不管是与糖尿病常规治疗方案还是强化治疗方案相比，减肥手术对肥胖2型糖尿病的血糖控制效果都要显著得多。其中的一项研究显示，减肥手术组在术后2年的平均HbA1c为4.5％～6.35％，糖尿病缓解率高达75％～95％（不同手术方式有所差异），而常规治疗组平均HbA1c为7.5％，无人获得糖尿病缓解。在胰岛素强化治疗前，胰岛β细胞第一时相的分泌几乎没有；胰岛素强化治疗之后，有些患者第一时相分泌有明显改善，但这些改善相比基线是有明显改善，但相比正常人的第一时相分泌，还有很大差距。术后12个月，胰岛β细胞功能恢复至正常水平，并保持长期稳定。3.恢复胰岛β细胞的功能近期公布的STAMPEDE延伸研究表明，对于中度肥胖(平均BMI为36kg/m2)的2型糖尿病患者，与仅接受降糖药物强化治疗(IMT)相比，24个月时，在接受IMT基础上行减肥手术的降糖效果更持久。胃旁路术组的胰岛素敏感性较入组时明显改善(2.7倍，P=0.004)；β细胞功能也明显改善(是入组时的5.8倍)，改善幅度明显大于IMT组(P=0.001)2010年发表的一项观察显示：术前，有80％的患者接受一种或多种降糖药物，术后36个月，全部的服药率已经降到了20％。4.药物大幅度减少长海医院2008年报道7例T2DM，胃大部分切除毕Ⅱ式吻合，术后7例糖尿病全部治愈或全部改善。----李磊,李际辉,郑成竹,等.胃癌BillrothⅡ式胃切除术对合并2型糖尿病患者的治疗价值[J].中国微创外科杂志,2008,8(10):951-953.李桢，等.2010年报道35例T2DM,Roux-en-Y或毕Ⅱ式胃肠重建，术后血糖、糖化血红蛋白全部明显改善，并且脂质代谢紊乱状态亦明显改善。----李桢，张红亚，李保东，等.Roux-en-Y胃肠重建改善非肥胖糖尿病胃癌患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，2010,25(1):4-8李桢，等.Roux-en-Y胃旁路术改善非肥胖糖尿病患者糖脂代谢，中华普通外科杂志，2011,26(6)国内5.从卫生经济学角度分析与常规治疗相比，减重手术可以节省糖尿病患者长期治疗的花费，具有成本效益。2008年，美国就有22万患者接受了减重手术，约占美国肥胖患者的1％。该手术的花费是17000～26000美元。术后患者死亡风险约1％，术后并发症的风险相当于胆囊切除术。虽然减重手术本身和围手术期的治疗比较昂贵，但长期看来还是值得的。医学界目前已经接受减重手术作为T2DM的重要手段之一，这从各个学会的共识和声明上已经得到肯定。这是糖尿病治疗史上一个大的里程碑。内科医师应成为减重手术治疗团队（包括内科医师、外科医师、营养师等）的主导者，在接受手术治疗者的选择、围手术期管理和术后长期管理等环节扮演重要的角色。内科医师应抱着开放的态度，用完全以之为己任的心态去迎接这一新的治疗方式，积极参与到减重手术治疗T2DM的临床与科研工作中。谢谢！