肠内营养(14)

危重患者的肠内营养护理危重患者营养支持的目的1早期肠内营养的优点23内容肠内营养的护理肠内营养途径和营养制剂的选择4应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少危重患者代谢特点葡萄糖利用受限脂肪氧化加速负氮平衡:分解代谢合成代谢为什么要进行营养支持？营养不良在ICU患者中的发生率营养不良的后果影响肌肉、脑、肺、心等重要脏器功能影响免疫系统功能，使感染发生率明显增高，危重患者的病情迁延不愈当病人体重丢失大于30%时，恶液质所导致的死亡高风险明显增加住院期延长，直接导致医疗费用增高营养不良的后果蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143－147.CompanyLogoDiagram肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径肠黏膜“四屏障学说”营养支持模式TPN(不得已模式)TEN(最佳模式,理想模式)PN+EN妥协模式肠内营养现状北美肠内营养占临床营养70%-80%欧洲肠内营养占临床营养50%-60%我国肠内营养占临床营养10%-20%近年来肠内营养应用日趋广泛何时开始营养支持术后早期肠内营养支持的益处：降低高分解代谢调节炎症免疫反应维持肠道粘膜屏障功能促进伤口愈合应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，并在48-72小时内达到喂养目标。2009ASPEN指南要点有/无内镜辅助长期4w内镜辅助外科手术胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养短期4w鼻饲管经皮导管肠内营养途径选择肠内营养途径选择原则2006版危重病人营养支持指导意见短期（＜4周）•首选鼻胃管喂养（A级推荐）•不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养（B级推荐）长期（＞4周）•有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）•对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级推荐）聚氯乙烯(PVC)硅胶聚氨酯(PUR)弹性差一般好，柔软特性感觉差，易有压迫至疼痛尚可感觉好，很快适应使用周期每周更换，不适合肠内营养3-5周更换6-8周更换，可以用于肠内营养毒性有，且有致癌物小无对胃酸的抵抗能力极差差好管径大小管道材质聚氯乙烯(PVC)硅胶聚氨酯(PUR)肠内营养制剂的选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道功能正常者预消化配方糖精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化，吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺，鱼油等创伤、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道消化吸收功能要求高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人肠内营养制剂的选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道功能正常者预消化配方糖精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化，吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺，鱼油等创伤、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道消化吸收功能要求高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人营养液输注方式输注方式操作方法适用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管难以耐受————易引起腹胀、腹泻、恶心呕吐，增加护士工作量间断输注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃肠道正常或病情不严重时可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空延缓连续输注12-24h泵辅助小肠内输注危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副反应，容易接受活动时间少营养液输注原则容量由少到多：•首日500ml，尽早（2-5日内）达到全量（D级推荐）•500ml→1000ml→1500ml→2000ml浓度由低到高：温开水→1/2温开水+1/2营养液→全营养液速度由慢到快：•首日肠内营养输注20-50ml/h，次日80-100ml/h，约12-24小时内输注完毕。（D级推荐）•有条件情况下可用输注泵控制输注速度。（A级推荐）温度：37-40OC（春秋冬季时应用加温器）肠内营养泵输注的优势可以精确控制肠内营养液的输注可提供适当的压力以克服阻力保证输入的速度可减少胃肠道不良反应，提高患者对EN的耐受性，同时有利于血糖的控制美国临床营养治疗护理流程护理评估方法：营养风险评价法（nutritionalriskscreening,NRS2002）营养状况评估NRS（营养风险筛查）2002NRS总评分包括三个部分年龄评分,即年龄在70岁以上加1分；营养状态低减评分0～3分；疾病严重程度评分0～3分根据疾病严重程度评分是的一个特色,充分考虑到了疾病本身对患者营养状况的影响营养状态评分表（*表示经过循证医学验证）营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量轻度（1分）3个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低25%~50%轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失＞5%，或食物摄入比正常需要量低50~75%中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足重度（3分）BMI＜18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失＞5%（或3个月内体重丢失＞15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%~100%重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE＞10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。年龄≥70岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分≥3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分＜3分，应每周用此法复查其营养风险。误吸风险评估应当对接受EN的患者评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施。1.肠内营养途径是否合适2.肠内营养管道位置是否正确3.床头高度是否合适肠内营养途径是否合适鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养管道位置是否正确12345床头高度是否合适床头抬高30-45°，维持上胸部呈半卧位,可以减少吸入性肺炎的发生。（ASPEN,C级推荐）15°30°45°胃肠耐受性评估应当对接受EN的患者评估胃肠道耐受性，防止相关并发症发生。1.胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。2.肠动力监测肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。胃潴留：或称胃排空延迟，是监测胃排空能力的依据。是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4～6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。导致胃潴留的原因：可能为麻醉剂或其它药物、机械通气、糖尿病、胃瘫、高脂喂养、输注营养液速度过快、长期卧床、体位改变等。胃潴留1.胃内残留量≤200ml，维持原速度；2.胃内残留量≤100ml，增加输注速度20ml/h；3.胃内残留量≥200ml，暂停输注或暂停输注速度，必要时给予促进胃肠运动的药物，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）；（C级推荐）4.可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；（C级推荐）5.在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；6.持续性肠内营养输注泵喂养，每2h～4h抽吸胃内残留物1次；中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）如何处理胃潴留喂养计划管道护理患者护理常规护理营养液配置喂养计划计划1：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利于病人恢复。计划2：管饲喂养不应该一次性停止，而应逐渐停止。营养液配制1.配制及分装营养液的器具必须清洁无菌。2.营养液的配制应在专门的配制室进行。3.工作人员应严格执行无菌操作，避免细菌污染。4.营养液现配现用，配制好的营养液不用时应放入4°C冰箱中备用，存放超过24小时不宜再用。5.输注营养液的同时不能加其他药物---预防药物相互作用导致营养液凝结变性。6.营养液输注时应适当加温，尤其在冬季，避免刺激胃肠道而引起腹泻。电热加温器营养配制室管道护理1.喂养管固定良好，确保管道在正确位置，防止管道滑出及脱落。2.保持喂养管通畅，定时冲洗管道，防止堵塞。3.护理人员应熟悉各种喂养管的理化特性，不同的喂养管在体内防止时间不一样。4.保持喂养管外端清洁，并经常移动固定位置，避免因长时间压迫局部皮肤而发生破溃。患者护理1.床头抬高30-45°维持上胸部呈半卧位，有人工气道者应先吸痰，再行肠内营养护理，以防止反流误吸。2.保持鼻腔口腔清洁，每日2次行口鼻腔护理，以有效防止VAP的发生。3.准确记录24小时出入量，监测液体和电解质的平衡情况。4.严格按照营养液输注原则进行。5.预防及处理肠内营养相关并发症。肠内营养患者心理护理1.进行肠内营养前，提前告知患者及家属，使其心理适应。2.向患者家属介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，并可以介绍周围治疗成功的病例，增强其信心。3.向患者家属讲明拟采用的置管途径，营养液的优点，输注方法及可能出现的并发症。4.在应用过程中，及时处理相关问题，提高患者的安全感。肠内营养并发症的预防和处理吸入性肺炎恶心呕吐/胃滁留原因预防和治疗1.胃潴留a.体位不当b.迷走神经切断术,胃手术后c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空1.防止胃潴留a.头部抬高，定时检查胃滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药恶心呕吐是一个可能发生的胃肠道副反应，其中一个原因是胃潴流。要注意的问题和可采取的措施包括：配方的渗透压问题、输注的速度问题，以及可抬高床头，必要时加用一些胃动力药，或改变喂养途径，将喂养管放入小肠中。恶心呕吐原因预防和治疗2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.乳糖不耐受5.肠内配方的气味2.灌注速度浓度均需由低到高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方恶心、呕吐也可能是因为一些配方的因素造成的，包括一些营养成分的不耐受，渗透压太高，配方的气味，等等，对于病人的个体耐受差异而言，输注的速度太快，量太多，也可能是一个原因，可以根据具体情况的分析，采取相应措施。原因预防和治疗1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足1.应用含纤维配方2.及时补充水分3.适度增加床上或床下运动4.必要时予以通便药物或低压灌肠便秘发生便秘的原因包括一些疾病的因素以及水分不足、纤维摄入不足、运动不足等，可采取相应措施，并注意补充水分、应用含膳食纤维的配方，并在条件许可的情况下适度增加运动。腹泻(与管饲喂养有关)原因预防和治疗1