耳鼻咽喉科学复习考点总结

鼻科学一、目的要求1、掌握外鼻静脉回流特点：外鼻的静脉只要经内眦静脉和面静脉汇入颈内静脉，内眦静脉又可经眼上、下静脉与海绵窦相通。面部静脉无瓣膜，血液可双向流动，鼻部皮肤感染可造成致命的‘海绵窦血栓性静脉炎’。鼻腔外侧壁、鼻腔内侧壁、鼻腔顶壁的关系：固有鼻腔前界为鼻内孔，后界为后鼻孔，有内、外、顶、底四壁。鼻出血的好发部位：利特尔区。鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉和颈外动脉的分支汇聚成血管丛，该区即利特尔丛。副鼻窦的毗邻器官：查找无果2、了解外鼻支架：软骨支架主要由鼻外侧软骨和大翼软骨组成，骨支架由鼻骨、额骨、额骨鼻突和颌骨颌突组成。鼻腔的黏膜:包括嗅区粘膜和呼吸区粘膜，嗅区粘膜为假复层无纤毛柱状上皮，呼吸区粘膜前1/2为鳞状上皮、移行上皮和假复层柱状上皮，后1/2为假复层纤毛上皮。鼻腔淋巴回流:鼻腔钱1/3的淋巴回流入耳前淋巴结、腮腺淋巴结及下颌下淋巴结。鼻腔的后2/3淋巴汇入咽后淋巴结及颈深淋巴结。鼻腔神经支配:鼻腔神经包括嗅神经、感觉神经和自主神经。（1）嗅神经分布于嗅区粘膜，损伤嗅区粘膜或继发感染，可沿嗅神经进入颅内，引起鼻源性颅内并发症。（2）感觉神经来自三叉神经的第一支（眼神经）和第二支（上颌神经）的分支。（3）自主神经：交感神经来自颅内动脉交感神经丛组成的岩深神经，副交感神经来自面神经分出的岩浅大神经。鼻腔鼻窦生理学:鼻腔、鼻窦及其被覆上皮结构赋予了鼻腔特殊的功能，（1）一定的鼻阻力是维持正常鼻通气的前提条件，进入鼻腔的气流分成层流和湍流两种，层流是鼻腔气流的大部分，也是肺部进行气体交换的主要部分；湍流，是吸入气的小部分。正常的鼻阻力的存在有助于肺泡气体交换。鼻阻力存在规律和交替的变化，称生理性鼻甲周期或鼻周期。鼻周期的生理意义是促使睡眠时反复翻身，有助于解除疲劳。（2）纤毛运动是维持鼻腔正常生理功能的重要机制。粘液纤毛清除系统影响鼻腔及鼻窦正常生理功能的因素有三①窦口鼻道复合体的通畅性②正常粘液纤毛传输功能③分泌物的质和量其中一项或多项不正常即可是鼻腔及鼻窦易于感染。动力蛋白臂缺失是纤毛不动症的主要特征之一。粘膜表面体液流变学改变是影响粘液纤毛清除系统功能的另外一个因素。（3）鼻腔的反射：鼻肺反射（鼻腔局部刺激和病变引起支气管病变的原因之一）、喷嚏反射（清除鼻腔内的异物或刺激物）。（4）嗅觉系统的组成：嗅上皮、嗅球、嗅皮层（5）嗅觉产生机制：空气中的一组不同种类的分子刺激鼻粘膜上嗅觉感受器后所产生的反应，这些分子被称为嗅分子或嗅质。嗅质需与鼻粘膜上的嗅受体结合后方可启动嗅觉反应3、掌握慢性鼻炎:慢性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症性疾病。【临床表现】鼻腔粘膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月以上或反复发作【病因】局部：急性鼻炎转化、鼻腔及鼻窦慢性疾病（如：鼻中隔偏曲阻碍鼻腔通气引流、慢性鼻窦炎症性疾病）、邻近感染性病灶（如：慢性扁桃体炎、腺样体肥大）、鼻腔用药不当或过久导致药物性鼻炎。职业及环境：长期或反复吸入粉尘或有害化学气体，生活或生产环境中温度和湿度的急剧变化。全身因素：全身慢性疾病（贫血、糖尿病、风湿病、结核、心肝肾疾病等）、营养不良（维生素A、C缺乏）、内分泌疾病或失调。其他。【分型】慢性单纯性鼻炎、慢性肥厚性鼻炎，鉴别要点见课本第61页表2-7-1。过敏性鼻炎:查找无果萎缩性鼻炎:是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为其组织病理学特征的慢性炎症。发展缓慢，病程长，女性多见，体质瘦弱者较健壮者多见。特征为鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔多量结痂形成，严重者鼻甲骨膜也可发生萎缩。【病因】1、原发性：尚未完全清楚2、继发性：①慢性鼻炎、慢性鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激鼻粘膜②高浓度有害粉尘、气体对鼻腔的刺激③多次或不适当鼻腔手术致鼻腔粘膜广泛受伤（如下鼻甲过度切除）④特殊传染病如结核、梅毒和麻风对鼻腔年末的损害【病理】早起粘膜仅呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩。表现为：上皮变性、萎缩，粘膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增生肥厚，血管腔缩小或闭塞。血供不良导致粘膜、腺体、骨膜和骨质萎缩、纤维化以及粘膜上皮鳞状化生，甚至蝶腭神经节也发生纤维变性。【症状】鼻塞，鼻、咽干燥感，鼻出血，嗅觉丧失，恶臭，头痛、头晕【检查】外鼻如鞍状塌鼻，鼻腔宽大、鼻甲缩小、鼻腔内大量脓痂充塞，黄色或黄绿并有恶臭【治疗】1.局部治疗①鼻腔冲洗温生理盐水1：（2000~50000）高锰酸钾每日1~2次②鼻内用药③手术治疗2.全身治疗加强营养改善环境及个人卫生【并发症】鼻背塌陷，鼻中隔穿孔，化脓性鼻窦炎，泪囊炎和继发鼻窦粘液囊肿鼻息肉临床表现:鼻息肉是鼻腔和鼻窦粘膜的常见慢性疾病，以极度水肿的鼻粘膜在中鼻道形成单发或多发息肉为临床特征。治疗方法:1.激素治疗：（1）局部糖皮质激素（2）口服激素治疗2.手术治疗多数鼻息肉，特别是多发和复发性息肉者，须接受鼻内镜手术治疗，指标不治本，需术后的长期随访和综合治疗。4、掌握鼻出血的病因:1.局部：（1）外伤：鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等（2）炎症：鼻腔、鼻窦的各种特异性或非特异性感染（3）肿瘤（4）其他:鼻中隔疾病，鼻腔异物2.全身病因：凡可引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病（1）急性发热性传染病（2）心血管疾病（3）血液病（4）营养障碍或维生素缺乏（5）肝肾等慢性疾病和风湿热等治疗方法:首先止血1.一般处理：按休克救2.鼻局部处理(1)烧灼法（2）填塞法：鼻腔可吸收性材料填塞，鼻腔纱条填塞（3）血管结扎法5、掌握急慢性鼻窦炎临床表现:急：1.全身症状：畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适2.局部（1）鼻塞（2）脓涕（3）头痛或局部头痛慢：1.全身症状：精深不振，易倦，头昏头痛，记忆力减退等2.局部：（1）流脓涕（主要）（2）鼻塞（3）头痛（4）嗅觉减退或消失（5）视功能障碍治疗原则：急：原则：根除病因；解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍；控制感染和预防并发症1.全身治疗①一般治疗痛上呼吸道感染和急性鼻炎②足量抗生素③特应性特质者给以抗变态反应药物④邻近感染针对性治疗2局部治疗：鼻内用减充血剂和糖皮质激素3体位引流.慢：1.鼻腔内应用减充血剂和糖皮质激素2.鼻腔冲洗3.上颌窦穿刺冲洗4.负压置换法6、熟悉真菌性鼻-鼻窦炎：【病因】常见曲霉菌，其他有念珠菌、毛霉菌、申克孢子菌等【临床表现及诊断】表现：1真菌球（FB）:单窦发病，以上颌窦发病率最高2变应性真菌性鼻及鼻窦炎（AFRS）：多发生在又免疫能力的成人和青年人，了解鼻源性颅内眶内并发症：自学内容7、熟悉内翻性乳头状瘤发病机理：良性肿瘤，与人乳头状瘤病毒感染有关。肿瘤生长可破坏周围组织，应属真正的上皮组织边缘性瘤，或交界性肿瘤。临床表现：一侧鼻腔出现持续性鼻塞，渐进性加重，伴脓涕，偶有血性涕治疗原则：手术彻底切除：鼻内镜手术、鼻侧切开或上唇下进路8、掌握鼻腔鼻窦癌的临床表现：鼻腔恶性肿瘤大多继发于鼻窦、外鼻、眼眶、鼻咽等处的恶性肿瘤的直接扩散。【临床表现】早期仅有单侧鼻塞、鼻出血等症状，以后可出现鼻、面部麻木感、胀满感,常有多次‘鼻息肉’切除及复发病史鼻窦恶性肿瘤【临床表现】1.上颌窦恶性肿瘤：单侧脓血涕，面颊部疼痛或麻木感，单侧进行性鼻塞，单侧上颌磨牙疼痛或松动；上颌窦晚期破坏窦壁，想邻近组织扩展引起：棉结不隆起、眼部症状、硬腭隆起、张口困难、颅底受累、颈淋巴结转移2.筛窦恶性肿瘤：早期无症状，侵入鼻腔时，单侧鼻塞，血性鼻涕，头痛和嗅觉障碍。晚期可向各方向扩展，最易侵犯纸样板进入眼眶，使眼球移位。诊断及治疗原则：鼻腔恶性肿瘤【诊断】40岁以上患者近期出现单侧进行性鼻塞伴血性鼻涕，或长期鼻窦炎，近期出现剧烈头痛和鼻出血者【治疗】以手术切除为主，术前、后放疗和化疗为辅鼻窦恶性肿瘤【诊断】前、后鼻镜检查、鼻内镜检查、病理检查及细胞涂片、影像学检查、手术探查9、掌握鼻内镜的理论基础：奥地利学者Messerlinger的研究表明①慢性鼻窦炎的发生与窦口鼻道复合体的病变所导致的鼻窦引流口阻塞有关②清除病变、开房阻塞的窦口、恢复鼻腔、鼻窦的通气引流功能，病变粘膜可逐渐恢复正常，遭到破坏的粘液纤毛功能和腺体功能可得到恢复，实现了治愈慢性鼻窦炎的目的。改变了以往鼻窦粘膜病变状态是不可逆的观念，奠定了内镜鼻窦外科（ESS）的基础。后stammerger继承和发展了上述观点，提出了功能性内镜鼻窦外科（FESS）的概念。了解手术技术：鼻内镜鼻窦手术：1.从前向后法全麻或局麻患者仰卧4%洗必泰头面部常规消毒，铺无菌手术巾步骤（1）切除钩突（2）开放前组筛窦（3）开放上颌窦（4）开放后组筛窦（5）开放蝶窦（6）开放额窦（7）术腔填塞2.从后向前法又称wigand法先切除中鼻甲后二分之一或三分之一，暴露蝶筛隐窝沿蝶窦顶壁作为颅底的指示标识，向前依次完成筛窦、额窦、和上颌窦开放手术。内镜下鼻腔手术1.鼻内镜下鼻中隔矫正术2.鼻内镜下处理鼻出血二、教学内容1、重点介绍耳鼻咽喉科特点及新进展。2、介绍外鼻静脉回流特点（疖肿与颅内海绵窦感染的关系），鼻腔外侧壁、鼻腔内侧壁、鼻腔顶壁及它们毗邻的关系，鼻出血的好发部位及副鼻窦的毗邻器官。3、介绍外鼻支架、鼻腔的黏膜、鼻腔淋巴回流、鼻腔神经支配及鼻腔鼻窦生理学。喉科学一、目的要求1、掌握喉应用解剖与生理功能：喉软骨：构成喉的支架，单块有甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，成对的有杓状软骨、小角软骨和楔状软骨，共9块。甲状软骨是喉部最大的软骨，男性甲状软骨前缘角度较小，上端向前突出，形成喉结，女性不明显，甲状软骨上缘正中为一V行凹陷，成甲状软骨切迹。环状软骨位于甲状软骨下，第1气管上，形如环。是喉气管中唯一完整的环形软骨，对保持后气管的通畅至关重要。外伤或疾病引起环状软骨缺损，可引起喉及气管狭窄。会厌软骨呈叶片状，吞咽时会厌盖住喉入口，防止食物进入喉腔。喉韧带与膜：喉的各软骨之间，喉和周围组织如舌骨、舌及气管之间均由纤维韧带互相连接。2、掌握会厌炎的临床表现：1.全身症状：起病急，有畏寒发热，体温多在38℃~39℃，如为老人或儿童，症状更重，可表现为精深萎靡，面色苍白。2.局部症状：剧烈咽喉痛，吞咽时加重，声带未受累，故无声音嘶哑。3.检查：急性病容，严重时呼吸困难，喉镜检查见会厌明显充血、肿胀。治疗原则：1.抗感染：全身应用足量抗生素和糖皮质激素2.气管切开术3.其他：如会厌脓肿形成，可在喉镜下切开排脓急慢性喉炎的临床表现：急性：常发于感冒之后，并可有畏寒、发热、法力等全身症状。局部有声嘶（严重值完全失声）、咳嗽咳痰（伴气管、支气管炎症值加重）、喉痛（不影响吞咽）慢性：主要为声嘶，轻重不等，喉部不适、干燥感，有的喉分泌物增加成黏痰治疗原则：急性：少讲话、使声带休息，超声雾化吸入（庆大霉素等），严重时全身应用抗生素和糖皮质激素，配合选用咽喉含片和中药。慢性：去除病因，雾化吸入（抗生素和糖皮质激素），中药（黄氏响声丸，轻音丸等）3、掌握喉麻痹的病因：了解临床表现：治疗原则：4、掌握喉梗阻的病因：1.炎症，如小儿急性喉炎、急性会厌炎2.外伤3.水肿,喉部血管神经性水肿、药物过敏反应等引起的水肿4.异物5.肿瘤6.畸形7.声带瘫痪临床表现：1.吸气性呼吸困难（主要）2.吸气性喉喘鸣3.吸气性软组织凹陷，四凹征（胸骨上窝、锁骨上下窝、）胸骨剑突下或上腹部、肋间隙吸气是向内凹陷。4.声嘶5.发绀呼吸困难分度：一度：安静时无呼吸困难。二度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难，脉搏正常。三度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声较响吸气期软组织凹陷明显。四度：呼吸极度困难，坐卧不安，面色苍白或发绀。相应的急救措施：一度：明确病因，积极进行病因治疗。二度：因炎症引起者，用足量有效地抗生素和糖皮质激素。三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，密切观察下积极使用药物治疗，并作好气管切开术的准备。若为肿瘤者，应立即进行气管切开术。四度：立即进行气管切开术病情紧急时，可先进行环甲膜切开，或先气管插管再进行气管切开术。5、掌握气管切开术适应症：1.喉阻塞2.下呼吸道分泌物潴留