61高血压防治指南和合理用药

高血压防治指南和合理用药TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)美国有近5000万高血压患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治疗率70%68%73%51%知晓率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全国健康和营养检测调研比例美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7)6.1％24.7％30.2％约1.6亿18.8％2004年全国营养与健康综合调查≥18岁居民2.9％12.2％26.6％约9400万11.3％1991年全国抽样调查(15岁)控制率服药率知晓率全国患者患病率我国高血压的控制率血压的测量•诊所血压：标准测量方式•24小时动态血压：使用国际标准的装置–适应证：诊所血压变化大；与自测血压相差明显；难治性高血压；研究需要–优点：与靶器官损害相关性更好；心血管危险预测强度更高•自测血压：使用经认可的仪器•优点：提供更多血压信息；改善治疗依从性；无白大衣效应；重复性好•缺点：可能使患者焦虑；患者自行调整治疗高血压诊断标准收缩压舒张压诊所血压测量1409024小时动态血压12580家庭自测血压13585类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90中国高血压防治指南2004年修订版血压水平的定义和分类不同血压参数预测心血管死亡的价值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61个前瞻性临床试验，958074例受试者，40-89岁，随访127万病人年，血管性死亡56000例（脑卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881收缩压与冠心病关系最为密切MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响血压与脑卒中的危险AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.112112-118-121-125-129-132-137-142-≥1517171-76-79-81-84-86-89-92-≥98卒中相对风险MRFIT:收缩压与卒中风险mmHg0123456789SBPDBPSBPDBP收缩血压与终末性肾病0123456117117-123124-130131-140140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收缩压与终末期肾病风险ESRD相对风险JNC1以舒张压为主要诊断依据JNC3舒张压依然比收缩压重要JNC5收缩压与舒张压同样重要JNC7收缩压是比舒张压更重要的心血管危险因素JNC指南的衍变看收缩压的重要性高血压患者危险分层其他危险因素和疾病正常血压正常血压高值I级高血压II级高血压III级高血压0危险因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险因素或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加危险分层的定义美国Framingham标准：10年内心血管疾病危险极高危高危中危低危30%20-30%15-20%15%欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险极高危高危中危低危8%5-8%4-5%4%血压水平为正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层药物治疗药物治疗密切监测无需干预极高危高危中危低危血压水平为I-II级高血压SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层极高危高危中危低危BP140/90BP140/90药物治疗继续监测及时药物治疗及时药物治疗监测3个月监测3-12个月SBP140-159BP140/90DBP90-99考虑药物治疗继续监测血压水平III级高血压SBP180或DBP110mmHg立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危高危高血压治疗的目的最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险•降低血压抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身•纠正所有可逆的危险因素•戒烟•调脂治疗•糖尿病治疗•高血压关联临床状况的处理(靶器官）降压治疗对收缩压和/或舒张压升高的高血压患者均有益处降压治疗的益处脑卒中35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%JNC7收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg随机对照试验显示的降压治疗的作用T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,348,随访5年INSIGHT研究结果：拜新同治疗高血压使心脑血管事件降低50%3417010203050%预期心脑血管事件拜新同®治疗组的心脑血管事件心脑血管事件(例数/1000人年)MJBrown,etal.Lancet2000;356:366抗高血压治疗的临床益处主要来源于血压降低本身0.51.02.0RelativeRiskRR(95%CI)BPDifference(mmHg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率总死亡率1.02(0.98,1.07)2/0ACEIvsD/BB1.03(0.95,1.11)2/0ACEIvsD/BB1.00(0.95,1.05)2/0ACEIvsD/BB1.04(0.99,1.08)1/0CAvsD/BB1.05(0.97,1.13)1/0CAvsD/BB0.99(0.95,1.04)1/0CAvsD/BB0.97(0.92,1.03)1/1ACEIvsCA1.03(0.94,1.13)1/1ACEIvsCA1.04(0.98,1.10)1/1ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP140mmHgat6months.PooledTreatmentGroups**********P0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根据6个月时血压控制情况的结果分析INVEST:初级终点(无MI和中风生存率)PepineetalJAMA2003;290:2805-2816logrankp=0.6210095908580750612182430364248546066CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg累积终点(%)Months22576合并高血压的冠心病患者,24月,开盲不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡0.980.92－1.030.42心血管原因死亡1.030.95－1.110.51所有心血管事件1.030.99－1.080.15心肌梗死1.020.95－1.100.61所有脑卒中事件0.920.84－1.010.07心力衰竭1.331.22－1.440.02钙拮抗剂vs利尿剂/阻滞剂（9个临床试验，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE不同抗高血压药物治疗的比较相对危险（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62所有心血管事件1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39所有脑卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制剂vs利尿剂/阻滞剂（5个临床试验，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2抗高血压治疗与LVH逆转•ACE抑制剂vs钙拮抗剂相同：ELVERA：赖诺普利vs氨氯地平PRESERVE：依那普利vs硝苯地平FOAM：福辛普利vs氨氯地平•钙拮抗剂vs阻滞剂相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛尔•ARBvsACE抑制剂相同：CATCH：Candesartanvs依那普利MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r=0.69;P.05未控制的高血压140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy血压和肾小球率过滤降低收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭(ACEIorARB肾病降压临床试验荟萃分析)SBP下降差异ACEI/ARB其它干预RR(95%CI)(n/N)对照组(n/N)-6.9mmHg117/1346155/12910.74