6-1镇静催眠药中毒

第三节常见药物中毒镇静催眠药中毒P44概念•镇静催眠药是中枢神经系统抑制药，具有镇静、催眠作用，过多剂量可麻醉全身，包括延脑中枢。一次服用大剂量可引起急性镇静催眠药中毒(acutesedative—hypnoticpoisoning)。长期滥用催眠药可引起耐药性和依赖性而导致慢性中毒。突然停药或减量可引起戒断综合征(withdrawalsyndrome)。主要内容•镇静催眠药种类•分类与发病机制•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•处理镇静催眠药种类苯二氮卓类Benzodiazepines,BDZ巴比妥类Nonbenzodiazepine非巴比妥非苯二氮卓类Nonbarbiturate,NBNB吩噻嗪类（抗精神病药）抗抑郁药物类分类(一)苯二氮卓类(benzodiazepines,BDZ)1960年开始使用。目前在临床上常用的有20余种。此类药物具有呼吸抑制作用小，不影响肝药酶活性，大剂量也不引起麻醉作用，长期应用耐受和成瘾作用轻等特点。长效类（半衰期30小时）地西泮（安定）、氟西泮、氯氮卓；中效类（半衰期6-30小时）艾司唑仑（舒乐安定）、阿普唑仑短效类（半衰期6小时）三唑仑(二)巴比妥类20世纪初期巴比妥类为主要镇静催眠药，目前主要作用静脉麻醉药、抗惊厥药和脑复苏治疗。根据药物作用时间可分为：1.超短效类如硫喷妥钠；2.短效类口服起效时间10－15min，作用2－3h。如司可巴比妥；3.中效类45－60min起效，持续3－6h。如异戊巴比妥、戊巴比妥、布他比妥；4.长效类1h起效，持续6－8h。如巴比妥、苯巴比妥（鲁米那luminal)。(三)非巴比妥非苯二氮卓类水合氯醛格鲁米特甲喹酮甲丙氨酯（四）吩噻嗪类（抗精神病药）•抗精神病药：指能治疗各类精神病及各种精神症状的药物：脂肪族：氯丙嗪（冬眠灵）、使用广泛，半衰期10-20小时；哌啶类：硫利达嗪；哌嗪类：奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪。（五）抗抑郁类药物•单胺氧化酶抑制剂毒性大，目前已少用•三环类抗抑郁药物：多塞平、丙咪嗪、阿米替林•二环类、四环类抗抑郁药物：马普替林•新型抗抑郁剂：氟西汀、舍曲林等药代动力学脂溶性越强，起效越快，作用时间越短。1.苯二氮卓类口服吸收迅速完全，此类药物蛋白结合率(85%－99%)高，分布容积变化大。2.苯巴比妥类巴比妥类是巴比妥酸的衍生物。具有镇静作用的巴比妥类胃肠道吸收快，长效抗惊厥类胃肠道吸收慢。此类药物分布容积大，脑、肝、肾和脂肪组织中浓度相对较高。苯二氮卓类中毒机制BDZ与中枢神经系统特异性受体结合发挥作用BDZ与特异性受体结合可易化GABA（中枢神经系统的一种抑制性神经递质）与其相应受体结合，导致氯离子通道透性增加，促进氯离子内流和细胞膜超极化，引起GABA介导的抑制作用。苯二氮卓类药物中毒临床表现中枢抑制作用较轻，嗜睡、头晕、言语不清、意识模糊、共济失调，很少出现严重症状。如长时间昏迷或呼吸抑制考虑同时服用其他镇静催眠药或酒等巴比妥类中毒机制巴比妥类与上述GABA受体和氯离子通道复合物结合，能够延长氯离子通道开放时间，增强GABA的抑制作用。对中枢神经系统有广泛抑制作用，对脑干(特别是网状激活系统)、小脑和脑皮质作用最明显，可抑制延髓中的呼吸和血管运动中枢。巴比妥类的药理学作用与剂量有关。短效类的中毒剂量为3－6g，长效类中毒剂量为6－10g。摄入10倍以上催眠剂量时，可抑制呼吸或致死。轻度中毒嗜睡、头晕、注意力不集中、记忆力和判断力减退、情绪不稳定、言语不清、步态不稳、眼球震颤、共济失调。中度中毒昏睡、浅昏迷、眼球震颤、呼吸浅慢重度中毒嗜睡到深昏迷，呼吸浅慢到停止，瞳孔缩小或正常，低氧血症时瞳孔扩大，脑干反射－－角膜、眼心及眼前庭反射对称性减低或消失；肌张力降低、深部腱反射降低或消失、胃肠蠕动功能减退或肠梗阻、血压降低或休克。患者常死于呼吸或循环衰竭。巴比妥类药物中毒临床表现非巴比妥非苯二氮类作用机制与临床表现与巴比妥中毒类似水合氯醛中毒：心律失常、肝肾功能损害；格鲁米特中毒：意识障碍有周期性波动，抗胆碱能症状，如瞳孔散大；甲喹酮中毒：明显的呼吸抑制，锥体束征，如腱反射亢进，肌张力增强、抽搐等；甲丙氨酯中毒：血压下降吩噻嗪类中毒机制抑制中枢神经多巴胺受体，作用于脑干网状结构上行激动系统，大脑边缘系统和下丘脑，减轻焦虑紧张、幻觉妄想、和病理性思维等精神症状。抑制脑干血管运动和呕吐反射，阻断α肾上腺素能受体，抗组胺、抗胆碱能。阻断纹状体的多巴胺受体可引起锥体外系反应半衰期：10-20h。吩噻嗪类（抗精神病药）中毒临床表现神经系统症状：1）锥体外系反应（轻），临床表现有以下三类：震颤麻痹综合征；静坐不能；急性肌张力障碍反应，如斜颈、吞咽困难、牙关紧闭等；氯丙嗪、三氟拉嗪、氟奋乃静、奋乃静等，与药物的剂量、疗程和个体有关。2）意识障碍：嗜睡、昏迷、呼吸抑制等；3）体温调节紊乱：低体温多见。心血管系统症状：以心律失常、血压下降为主要表现。对氯丙嗪过敏的患者，即使治疗剂量也有引起剥脱性皮炎、粒细胞缺乏征及胆汁郁积性肝炎而死亡者。（三）耐受性、依赖性和戒断综合征各种镇静催眠药均可产生；发生机制不明：苯二氮卓类使苯二氮卓受体减少，是发生耐受的原因之一。戒断综合征轻症:最后一次服药后1日内或数日内出现焦虑、易激动、失眠、头痛、厌食、无力和震颤，2-3日大高峰，可有恶心、呕吐和肌肉痉挛。重症：突然停药后1-2日（部分7-8日）出现癫痫性发作，有时出现幻觉、妄想、定向力丧失、高热和谵妄，数日至3周内恢复。用药量大、时间长而骤然停药者症状重。慢性中毒除有轻度中毒症状，常伴有精神症状意识障碍和轻躁狂状态：一时性躁动不安或意识朦胧状态，言语兴奋、欣快、易疲乏，伴有震颤、咬字不清和步态不稳等；智能障碍：记忆力、计算力和理解力明显下降，学习工作能力减退；人格变化：丧失进取心，对家庭、社会失去责任感。实验室检查一、药物浓度测定尿中药物定性测定有助于明确诊断。血、尿或分泌物中药物浓度与病情严重程度及预后无关。二、其他检查对严重中毒患者，应检查动脉血气、血糖、电解质和肝肾功能、心电图等。药物浓度测定生化检验诊断和鉴别诊断一、诊断1.急性中毒：可以根据服药史、症状体征和血药浓度测定进行诊断；2.慢性中毒：长期服药；3.戒断综合征：突然停药或急速减量。诊断和鉴别诊断二、鉴别诊断1.急性中毒与其他意识障碍病因：原发性高血压、癫痫、糖尿病、肝病、肾病，CO、酒精、外伤；2.慢性中毒与宜抑郁症：用药史；3.戒断综合征与神经精神病向鉴别：既往史、酗酒史；4.苯二氮卓类中毒一般症状较轻，出现深昏迷、严重低血压和呼吸抑制时应除外酒精、阿片类、三环抗抑郁药等中毒。体检治疗一、急性中毒的治疗维持昏迷患者的重要脏器功能保持气道通畅：深昏迷患者气管插管。保证吸入足够的氧和排出二氧化碳。维持血压：急性中毒出现低血压多由于血管扩张所致，应输液补充血容量，如无效，可考虑给予适量多巴胺。心电监护：如出现心律失常，给予抗心律失常药。促进意识恢复：葡萄糖、维生素B1、纳络酮、醒脑静等治疗2.清除毒物•洗胃•活性炭•碱化尿液与利尿：只对长效巴比妥类有效；•血液净化：血液透析、血液灌流可促进巴比妥类和吩噻嗪类药物清除。对苯二氮卓类疗效有限，对苯巴比妥推荐血液灌流。血透血透特效解毒疗法氟马西尼：是苯二氮卓类拮抗剂，能通过竞争抑制苯二氮卓受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用0.2mgiv,需要时充分，总量可达2mg昏迷患者可于静注后1min清醒，因而本品可用于可疑苯二氮卓类药物中毒的诊断和重症苯二氮卓类中毒者的急救。吩噻嗪类、巴比妥类中毒无特效解毒药治疗4、促进意识恢复纳洛酮能有效拮抗镇静催眠药产生的呼吸抑制和意识障碍0.4-0.8mgiv,间隔1-2小时可重复用药醒脑静、胞磷胆碱、对症治疗震颤麻痹——安坦锥体外系反应——安定、安坦肌肉痉挛——苯海拉明等治疗和预防感染治疗二、慢性中毒的治疗原则1.逐步缓慢减少药量，最终停用；2.请精神科专科医生会诊，进行心理治疗。戒断综合征治疗原则：用镇静催眠药控制症状，稳定后，逐渐减少药量至停药。长效药替换短效药，以能控制症状的药量为一日量，分3-4次口服，稳定2天后逐渐减量，如不出现眼球震颤、共济失调、言语不清，可减少5-10%，直至停药。预后轻度中毒：无需治疗即可恢复；中度中毒：24-48h内恢复；重度中毒患者可能需要3-5日才能恢复意识。病死率低于5%预防•严格控制使用；•防止药物的依赖性；•不能突然停药