甲状腺疾病个人调查表-印刷版

个人调查表副表（甲状腺疾病部分）姓名：__________家庭住址：县市区乡镇/街道村/居委会A一般情况1是否从事或曾经从事以下工种：□（1）冶金（2）化工（3）机电（4）印染（5）纺织（6）塑料（7）制革（8）油漆（9）木工（10）造纸（11）煤矿或其他采矿工种（12）建筑（13）放射（14）以上都无2工作职业接触：（可多选）（1）铅、锰等金属粉末（2）碘、氟等有机溶剂（3）有机氯农药（4）放射线、微波（5）噪声（6）电脑（7）水泥、大理石（8）以上都无B甲状腺疾病及家族史1您是否患有或曾经患有甲状腺疾病？（1）有（2）无2若有，续问患何种甲状腺疾病？（1）甲亢（2）甲减（3）甲状腺炎（4）甲状腺肿（5）甲状腺结节（6）甲状腺癌（7）甲状腺腺瘤（8）甲状腺囊肿（9）其他3是否进行相应的治疗？（1）有（2）无若有，是何种治疗？4亲属中是否有人患有或曾经患有甲状腺疾病？（1）有（2）无5若有，该亲属患何种甲状腺疾病？与您是何关系？（1）甲亢（2）甲减（3）甲状腺炎（4）甲状腺肿（5）甲状腺结节（6）甲状腺癌（7）甲状腺腺瘤（8）甲状腺囊肿（9）其他6您以前是否主动做过甲状腺B超或甲状腺功能检查？（1）有（2）无若有，检查报告结果是C药物服用及治疗情况1若是女性，您是否服用雌激素？（1）是（2）否2若是女性，您是否服用避孕药？（1）是（2）否3是否服用或曾经服用含碘药物？（1）是（2）否若是，续问何种药物？（1）乙胺碘呋酮（2）碘化钾（3）昆布（4）石药子（5）华素片（6）含碘维生素（7）海藻（8）碘油丸（上中小学的时候）（9）甲状腺片（10）其它4过去和现在您是否接受过放射性治疗（包括131碘）吗？？（1）有（2）无若有，是5过去和现在您接受过下列哪几项检查（每年平均超过3次，可多选）？（1）X线检查（2）CT检查（3）核磁共振检查（4）同位素扫描（5）血管造影或加强CT（用含碘造影剂）（6）其他D生活居住环境1过去五年平均看电视频率？（1）1小时/天（2）1-3小时/天（3）4-6小时/天（4）6小时/天2过去五年平均使用电脑频率？（1）3小时/天（2）3-5小时/天（3）6-8小时/天（4）8小时/天3目前饮用水类型？（自来水、井水、池塘水、水库水、河水等）4十年前饮用水类型？（自来水、井水、池塘水、水库水、河水等）5居住地附近（3km左右）是否有下列工厂或作坊？（可多选）(1)化工厂(2)印染厂(3)蓄电池厂（4）冶炼厂（5）造纸厂（6）无线电发射站（7）其他污染性工厂（8）以上都没有E精神心理因素1您的性格？(1)A型性格（动作快、性子急且进取心强(2)B型性格（与A型性格相反）2目前您的工作压力如何？(1)非常大，想休息一阵或调整工作(2)一般情况，能应付了(3)完全不会造成心理负担3目前您的生活压力如何？(1)非常大(2)一般(3)没有4目前您的婚姻家庭氛围如何？(1)不和谐或破裂(2)一般(3)和谐5您的家庭经济支出压力如何？（1）非常困难（2）困难（3）一般（4）没有6您的人际关系情况如何？(1)较差(2)一般(3)良好（好）7您是否很长时间精神处于紧张压抑状态？(1)是(2)否8近年有无较大的精神创伤？（1）有(2)无如有，原因是什么？(1)工作失意(2)亲人去世（3）家庭不和、感情破裂（4）意外事故（5）其他F生理生育情况1月经初潮年龄?(1)≤13岁（2）14-16岁（3）16岁2月经是否规律?(1)规律（2）不规律3有无绝闭经？(1)有（2）无4绝经年龄?(1)≤44岁（2）45-52岁（3）52岁5首次怀孕年龄？(1)20岁（2）20-30岁（3）31-40岁（4）40岁6流产次数？(1)0次（2）1次（3）2次（4）≥3次7有无哺乳？(1)有（2）无8乳腺有无肿块？(1)有（2）无9是否进行过乳房（良、恶性）肿瘤/肿块切除手术或放射治疗？(1)是（2）否10有无生殖系统疾病？（1）有（2）无如有，是哪种疾病？(1)不孕（2）子宫肌瘤（3）卵巢囊肿（4）子宫颈癌（5）其他11有无生殖系统（子宫、卵巢、输卵管等）手术史？(1)有（2）无12是否因为更年期或其他原因接受过女性激素替代疗法？(1)没有（2）有，但现在不再用了（3）有，现在还继续用这种治疗（4）没有G膳食摄碘等情况1您家里食用盐的来源？（1）商店、超市（2）商贩（3）集市（4）赠送（4）其他2您家里食用盐的性状如何？（1）精制细盐（2）大粒粗盐（3）二种都有2您调查前一天是否进食过紫菜、海带、鱼虾等海产品？（1）是（2）否3鱼虾、海带、紫菜等海产品食用情况？（1）经常吃（每周）（2）偶尔吃（每月）（3）不吃4鸡蛋等蛋类的食用情况？（1）经常吃（每天）（2）偶尔吃（每月）（3）不吃5牛奶等奶制品的食用情况？（1）经常喝（每天）（2）偶尔喝（每月）（3）不喝6白菜、萝卜、卷心菜、菠菜等的食用情况？（1）经常吃（每周）（2）偶尔吃（每月）（3）不吃7过去一年内是否服用含维生素A、硒等的保健品？（1）有（2）无若有，服用频率次/周以下由调查员填写：1被调查人对问卷的理解程度：⑴完全理解（＞90％）（2）大部分理解（＞60%）（3）部分理解（＜50%）(4)不理解（＜30％）2被调查人的配合程度：⑴完全配合（2）基本配合（3）不太配合(4)完全不配合调查员姓名：结束调查时间：时分（24小时制）质控员姓名：