脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。３患者病情特点及初步治疗意见如下：1.既往高血压病史3年余；2.主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3.查体：T36.6℃P72次/分R18次/分BP170/100mmHg发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l、低密度脂蛋白3.31mmol/l、血流变：全血高粘症。（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。（4）对症治疗，观察病情变化。特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：———————————————————年——————月————日内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-269:30AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。3、查体：T36.6℃P72次/分R18次/分BP170/100mmHg发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。4、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l、低密度脂蛋白4.69mmol/l、血流变：全血高粘症。（2017-11-08）二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）三、诊断依据：1.头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。2.结合辅助检查四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不支持此病诊断。2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。五、治疗计划：1、Ⅱ级护理2、低盐低脂饮食3、予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd、吡拉西坦注射液1.0gqd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。4、对症治疗3、观察病情变化医师签字：内科住院病历（一）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414姓名：张希山籍贯：天津市宝坻区性别：男地址：王卜庄镇东泗河村年龄：75岁住院日期：2017-11-159:03am民族：汉族记录日期：2017-11-159:20am职业：农民病史叙述：与患者关系：婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。现病史：患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。既往史：既往高血压病史3年余，规律服药，有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。个人史：出生于本地，未去过外地。否认冶游史。现无烟、酒不良嗜好。家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。婚姻史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。月经史：/生育史：育1子，均体健。内科住院病历（二）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414查体：体温：36.6℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：170/100mmHg一般情况：发育：正常营养：中等神志：清楚体位：自主步态：平稳体型：正力合作程度：合作皮肤：色泽：无黄染水肿或脱水：无皮疹：无痣：无皮下小结：未触及淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。头颅：形状：无畸形头皮：毛发分布均匀听诊：正常五官：眼：两侧瞳孔等大正圆耳：无脓性分泌物乳突：无压痛鼻：通畅鼻窦：无压痛咽：无充血唇：无紫绀扁桃腺：无肿大颈部：活动情况：软，无抵抗气管：居中甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张动脉搏动：正常肝颈静脉回流征：﹙--﹚胸部：外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。肺：视诊：双肺呼吸运动匀称触诊：呼吸动度一致，语颤正常叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清心脏：视诊：心前区无隆起叩诊：心界不大触诊：无震颤杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音听诊：心率：72次/分心律：律齐腹部：外形：平坦，未见胃肠型及蠕动波。硬度：软压痛：无反跳痛：无肿块：未及内科住院病历（三）姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414肝：肋下未及脾：未及腹水征：无肠鸣音：3次/分血管杂音：无脊柱：外形：无畸形压痛：无活动度：无受限四肢：外形：无畸形关节活动：右半侧肢体活动障碍杵状指：无肛门：未查外生殖器：未查神经系统：巴氏征阴性，克氏征阴性。辅助检查：血糖：5.86mmol/l、总胆固醇3.2mmol/l、肝肾功能、HCY、二聚体：正常。全血血流变：高粘症。（2017-11-15）初步诊断：脑梗死高血压2级（高危）高脂血症主治医师：医师：内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414病程誌（一）2017-11-269:23AM患者张希山，男，75岁，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，既往高血压病史，查体：血压170/100mmHg,颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿，初步诊断：短暂性大脑缺血性发作高血压病；入院予以丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀，改善供血，营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。医师签字：2017-11-279:03AM李淑华主治医师查房记录患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神可，睡眠可。查体，体温：36.3℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：130/90mmHg，意识清，无肢体活动障碍，李主治医师今日查房分析：患者既往高血压病史，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，该患者规律服用降压药物，现血压偏高，应根据患者本身调整用药，直至血压平稳正常。目前诊断明确，继续治疗，观察病情变化。主治医师签字：医师签字：2017-11-2810:03AM孙耀增副主任医师查房记录患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：体温36.6℃脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分析：患者老年男性，既往高血压病史3年余，规律服药，现血压偏高。因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞等药物治疗。考虑患者既往规律服用降压药物，应耐心疏导患者情绪，积极配合治疗，给予患者讲解高血压用药的基本知识及给予最为适合患者本身的降压药物。该患者血粘度偏高，应在用药基础上控制饮食，适当活动，继续治疗，观察病情变化。副主任医师签字：医师签字：内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414病程誌（二）2017-11-2910:03AM患者精神好，头晕症状明显改善，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：血压136/80mmHg神志清楚，五官端正，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。治疗不变，继续治疗。医师签字：2017-11-3010:20AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/70mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017-12-0110:10AM患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。继续治疗，观察病情变化。医师签字：2017-12-0210:13AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。继续治疗，观察病情变化。患者病情好转，可定于明日出院。医师签字：2017-12-0310:20AM患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：血压130/80mHg，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。患者病情好转，要求出院，准予出院。医师签字：天津市宝坻区王卜庄医院出院记录住院号20170414姓名：张希山性别男年龄75岁住院天数：7天入院日期：2017年11月15日09:09出院日期2017年11月29日11:05入院时情况：（主要病史、症状、体征及辅助检查）患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，全身乏力，无晕厥，头痛，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服氨氯地平片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。入院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症住院经过：予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd改善脑供血、营养脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗。出院诊断：脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症出院情况：患者精神好，饮食、睡眠好，二便正常。无头晕，无晕厥，无肢体活动障碍，查体：体温36.5℃脉搏70次/分，呼吸16次/分血压120/80mmHg神志清楚，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。于今日出院。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，监测血压，按时服药。2、2周后门诊复查。3、不适随诊。出院带药：替米沙坦片80mgqd×14天辛伐他汀片20mgqd×14天主治医师签字：医师签字：