胃十二指肠溃疡

胃十二指肠疾病1、胃、十二指肠的解剖（1）胃的解剖与生理（2）十二指肠的解剖2、消化性溃疡（1）概念（2）病因和发病机制（3）病理改变（4）临床表现（5）并发症（6）辅助检查（7）诊断与鉴别诊断（8）内科治疗（9）手术治疗消化性溃疡的理论基础（10）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证（11）主要手术目的、方法及术后并发症（12）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征（13）大出血的诊断、手术指征（14）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗3、胃癌（1）早期胃癌的概念（2）病理（3）临床表现与诊断（4）治疗流行病学发生率：胃溃疡2%十二指肠溃疡7%多见于青壮年，胃溃疡较十二指肠溃疡发病年龄晚约10年病因病理性高胃酸分泌胃黏膜屏障损害HP的致病作用:分泌的酶对胃黏膜损害介导炎性反应及变态反应空泡毒素及相关蛋白非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡结构：贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹分部：1）胃底，2）胃体，3）胃窦韧带：1）胃膈韧带；2）胃肝韧带；3）胃脾韧带；4）胃结肠韧带5）胃胰韧带（胃的血管胃A：胃左A（发自腹腔A）胃小弯动脉弓胃右A(发自肝固有A)胃网膜右A(发自胃12指肠A）胃大弯动脉弓胃网膜左A(发自脾A）胃后A（1-2支）(发自脾A）---胃体上部、胃底后壁胃短A(发自脾A）---胃底胃V：与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V胃右V—门V胃短V脾V胃网膜左V胃网膜右V—肠系膜上V沿A及其分支分布，逆A血流方向走行，根部集中。分为4群16组：①胃小弯上部淋巴液—腹腔淋巴结群②胃小弯下部淋巴液—幽门上淋巴结群③胃大弯右侧淋巴液—幽门下淋巴结群④胃大弯上部淋巴液—胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃的淋巴引流交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动，传出痛觉副交感N—来自左右迷走N—促胃分泌与运动左迷走N：肝支胃前支胃窦“鸦爪”右迷走N：胃后支腹腔支胃的神经1、浆膜层2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织、血管、N。4、粘膜层：①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱襞。②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层构成。③胃腺分为：幽门腺、贲门腺、胃底腺，均在胃固有膜内腺细胞：壁C：盐酸、抗贫血因子；主C：胃蛋白酶原、凝乳酶原粘液C：碱性因子内分泌C：胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌生长抑素的DC、分泌多肽类物质、组胺及五羟色胺的嗜银C及多种内分泌细胞。胃壁的结构胃的生理运动：电起搏点位于胃底近大弯侧肌层，3次/分脉冲信号决定胃蠕动收缩最高频率，胃蠕动波起自胃体通向幽门。幽门活动：“关、开”防倒流。胃窦收缩、幽门开放每次5-15ml食糜进入十二指肠。容受性舒张—迷走N感觉纤维。迷走反射加速胃蠕动。进食的量与质对排空起调节作用。胃肠激素对胃排空调节，如胃泌素延迟排空。胃的生理胃体胃底部腺体：壁细胞、主细胞、粘液细胞胃液分泌：1）基础分泌（自然分泌）2）餐后分泌（刺激性分泌）刺激性分泌三相：1）迷走相（头相）——神经调节2）胃相——体液调节3）肠相：作用较小胃的分泌十二指肠解剖生理形态：呈“C”型，长25cm分部：1）球部2）降部3）水平部4）升部球部--溃疡好发部位血管：1）胰十二指肠上动脉2）胰十二指肠下动脉正常情况下，胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素保持平衡防御因素：粘液及碳酸氢盐的分泌侵袭因素：胃酸的分泌打破平衡的因素:幽门螺旋杆菌阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物吸烟HP是主要的致病因素消化性溃疡的外科治疗一、概述消化性溃疡的概念：一种界限清楚的局限性粘膜组织缺损，累及黏膜、黏膜下层和肌层，治愈后遗留瘢痕胃十二指肠是好发部位传统认为溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡（pepticulcer)消化性溃疡的外科治疗（二）病理胃溃疡（GU）多位于胃小弯侧及幽门前区，以胃角最多见，胃窦部与胃体也可见，大弯胃底少见DU多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上称球后溃疡溃疡一般为单发，少数可有2个以上称多发性溃疡；十二指肠前后壁有一对溃疡者称对吻溃疡；胃和十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡DU直径一般小于1.0厘米，GU小于2.5厘米，大于3厘米称巨大溃疡球后多发溃疡对吻溃疡巨大溃疡消化性溃疡的外科治疗典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐，急性活动期充血水肿明显，有炎细胞浸润及肉芽形成。溃疡深度不一。浅者仅达粘膜肌层，深者亦可达肌层，溃疡底部洁净，覆有灰白渗出物。消化性溃疡的外科治疗（三）病因和发病机制迄今尚未完全阐明胃、十二指肠局部粘膜损害因素和粘膜保护因素之间失去平衡所致；当损害因素和（或）保护因素时，在胃酸的作用下就可出现溃疡—基本原理消化性溃疡的外科治疗损害因素：胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体性抗炎药（NSAID）、皮质醇激素、胆汁酸盐、酒精保护因素：粘膜上皮细胞、粘液、粘膜血流有关因素：遗传、体质、吸烟、精神、神经、体液、应激等消化性溃疡的外科治疗GU和DU发病机理不同：DU与胃酸－胃蛋白酶侵袭力量关系密切壁细胞群总数、神经内分泌功能紊乱胃酸分泌持续增多GU主要是防护机制的削弱胃排空延迟、胆汁及肠液的返流胃粘液及粘膜屏障破坏消化性溃疡的外科治疗（四）诊断基本诊断方法：病史+全面体格检查病史特点：慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛，进食及服用抗溃疡药物可使症状缓解。X线钡餐纤维胃镜消化性溃疡的外科治疗X线钡餐检查（胃溃疡）消化性溃疡的外科治疗（五）外科手术适应症绝大多数属内科治疗范围①内科治疗无效或停药后很快再发的DU(顽固性溃疡)②各种类型的GU和GU癌变③胃十二指肠溃疡急性穿孔④胃十二指肠溃疡合并大出血⑤胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻⑥应激性溃疡⑦胰源性溃疡※胃和十二指肠溃疡手术适应症有一定差别消化性溃疡的外科治疗（六）主要手术方式及理论依据：根据发病机制：DU手术治疗的主要目的是降低胃酸分泌GU应切除有慢性炎症的胃窦、病灶、部分分泌酸的胃黏膜手术方法：胃部分切除术和迷走神经切断术消化性溃疡的外科治疗毕Ⅱ式胃大部切除术毕Ⅰ式胃大部切除术胃大部切除胃空肠Roux-en-Y吻合消化性溃疡的外科治疗胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础：①切除整个胃窦部黏膜，即切除了产生胃泌素的G细胞，消除了产生胃酸的体液因素②切除了大部分胃体，即切除了胃大部分壁细胞和主细胞，胃酸和胃蛋白酶的分泌③神经性胃酸分泌④切除了溃疡的好发部位（十二指肠球部、幽门管和胃窦小弯侧）⑤切除了幽门，胃内容物在胃内停留时间缩短，碱性十二指肠液返流入胃可中和残胃分泌的胃酸⑥同时切除消化性溃疡，溃疡切除不是绝对必要消化性溃疡的外科治疗迷走神经切断术迷走神经干切断术合并引流/胃窦切除术（全腹腔迷走神经切断术）缺点：肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经支配，术后常出现器官功能紊乱；为避免术后严重的胃潴留，必须同时行胃引流。消化性溃疡的外科治疗选择性迷走神经切断合并引流/胃窦切除术（全胃迷走神经切断术）缺点：支配胃窦部的迷走神经被切断，术后胃蠕动减弱，需同时加作胃引流术。消化性溃疡的外科治疗高选择性迷走神经切断术（胃近端或壁细胞迷走神经切断术）优点：保留了胃窦部与远端肠道的迷走神经，不需附加胃引流术，保留了幽门括约肌的功能。从理论上讲保留器官、去除病因、符合生理，是治疗十二指肠溃疡的合理的方法。缺点：因迷走神经变异、操作困难及神经再生溃疡复发率较高；治疗胃溃疡不如胃大部切除术。消化性溃疡的外科治疗胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础：①消除了神经性胃酸分泌②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性胃酸分泌③降低了分泌酸的腺体对胃泌素和组织胺的反应消化性溃疡的外科治疗二、十二指肠溃疡的外科治疗（一）诊断发病年龄多在20-40岁主要症状—上腹部疼痛：典型的具有明显的节律性，季节性，部位多在上腹中线偏右，较局限，性质为烧灼痛、隐痛、钝痛。一般餐后2-4小时疼痛发作，或呈饥饿痛、夜间痛，进食或服用碱性、制酸药物可缓解。长期反复发作，多在秋末春初体格检查：上腹正中偏右轻压痛消化性溃疡的外科治疗X线钡餐：球部激惹征、球部变形、幽门痉挛、幽门变形和局部压痛等。纤维胃镜：多见于球部前壁。消化性溃疡的外科治疗（二）治疗外科治疗适应症：①发生严重并发症的DU：急性穿孔、大出血和瘢痕性胃出口梗阻。②内科治疗无效或某些特殊类型溃疡。胃溃疡出血胃出口梗阻第二节消化性溃疡的外科治疗内科治疗无效的DU（顽固性溃疡）：是指应用制酸、抗幽门螺杆菌和粘膜保护药等，若停药4周后胃镜复查溃疡未愈者，按上述方案重复治疗共三个疗程溃疡仍不愈者病理变化：慢性穿透性溃疡、球后溃疡、复合（胃和十二指肠均有）溃疡，胃泌素瘤、多发性内分泌腺瘤引起的溃疡临床特点：疼痛节律性消失，多为持续性疼痛，进食和抗溃疡药物不能止痛或发作时间延长球后溃疡消化性溃疡的外科治疗十二指肠溃疡外科手术适应证：严重并发症：（绝对）穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的（相对）A、溃疡病史长、发作频、症状重B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。消化性溃疡的外科治疗临床标准：①病史多年，发作频繁，病情加重，疼痛难忍，至少经一次严格的内科治疗，症状未减轻，不能制止复发，影响身体营养状态，不能正常生活和工作②X线钡餐或胃镜检查，溃疡较大，球部严重变形，穿透性溃疡，球后溃疡③有穿孔或反复大出血史，溃疡仍处于活动期④胃泌素瘤手术方式：高选择性迷走神经切断术或迷走神经切断术加胃引流术；胃大部切除术（毕Ⅱ式）消化性溃疡的外科治疗三、胃溃疡的外科治疗发病年龄多在30-40岁，男性较女性易患GU，发病率随年龄增长而增高。（一）胃溃疡的分型Ⅰ型：最常见，占57%。发生在自小弯侧贲门下4cm至幽门前2cm之间的小弯侧胃切迹部附近。胃酸分泌正常或偏低Ⅱ型：占22%，复合性溃疡（GU合并DU），高酸分泌，内科治疗往往无效，易合并出血，常需手术治疗Ⅲ型：占20%，幽门管溃疡或距幽门2cm以内的GU，常为高胃酸分泌Ⅳ型：少见，高位GU，距食管胃连接处4cm以内，在2cm以内者为贲门溃疡消化性溃疡的外科治疗（二）诊断主要症状—上腹部疼痛：节律性不明显，餐后0.5-1小时疼痛，持续1-2小时不等，进食后疼痛不缓解。可伴恶心、食欲不振、甚至呕吐，进食少，体重减轻体格检查：有时上腹部轻压痛消化性溃疡的外科治疗X线钡餐：周围光滑而整齐的龛影，最深处超出胃腔边界，周围黏膜放射状集中，龛影直径1-1.5cm，一般2.5cm胃镜检查：圆形或椭圆形溃疡，边缘稍呈红色，很少隆起，基地白色纤维蛋白覆盖，周围有放射状的黏膜皱襞。是GU必需的检查，可区分溃疡的属期（活动期、愈合期、瘢痕期）、活检区别良恶性溃疡消化性溃疡的外科治疗（三）胃溃疡的外科治疗适应症手术指征较DU宽：①症状较剧，内科治疗疗效较差，易复发②患者年龄偏大，体弱，一旦发生严重并发症（大出血、急性穿孔等），手术危险性较大③可发生癌变（5%），而溃疡、溃疡癌变和早期胃癌较难鉴别④手术治疗效果满意胃溃疡出血良恶性溃疡胃溃疡手术适应症:1、严格内科治疗无效的顽固性溃疡2、发生溃疡出血,瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及穿透至胃壁外者3、溃疡巨大直径大于2.5cm或高位溃疡4、胃十二指肠复合溃疡5、不除外恶性或已有恶变者消化性溃疡的外科治疗消化性溃疡的外科治疗临床标准：①经过短期（4-6周）内科治疗无效或愈合后复发者②年龄45岁者③X线钡餐和胃镜为较大溃疡或高位溃疡④不能排除或已证实为溃疡癌变者⑤以往有穿孔或大出血史，溃疡仍为活动期手术方式：胃大部切除术（尤其毕Ⅰ式）为首选穿透性胃溃疡巨大胃溃疡消化性溃疡的外科治疗四、消化性溃疡并发症的治疗（一）出血发病情况:最常见的并发症，15%-25%可出现较明显的出血是上消化道大出血最常见的原因男性多于女性DU多于GU十二指肠球部后壁溃疡及球后溃疡更易出血消化性溃疡的外科治疗病因和病理解剖基