内分泌与遗传代谢缺陷病危象及处理(2009年急救学习班)

内分泌与遗传代谢缺陷病危象及处理广州市妇女儿童医疗中心内分泌代谢科刘丽有内分泌功能的腺体和器官下丘脑垂体甲状腺甲状旁腺胰腺肾上腺卵巢睾丸内分泌激素作用生长发育生育生殖维持内环境稳定抗利尿激素：水甲状旁腺素：钙、磷胰岛素：血糖、血脂胰高血糖素：血糖肾上腺皮质激素：钠、钾、水肾上腺素：血压、心率低血糖高血糖低钠血症高钠血症低钾血症高钾血症低钙血症高钙血症酮症代谢性酸中毒代谢性碱中毒心律失常心功能衰竭脱水休克临床表现异常酶、载体、受体、膜泵等缺陷代谢通路阻断终末产物缺乏起始、中间和(或)旁路代谢产物大量蓄积氨HCO3-N-乙酰谷氨酸氨甲酰磷酸谷氨酸瓜氨酸天冬氨酸精氨酰琥珀酸精氨酸鸟氨酸延胡索酸尿素线粒体胞浆CPS尿素循环乳清酸乳清酸核苷尿嘧啶ASS精氨酸酶ASLTOCTNAGS+鸟氨酸转运体T谷氨酰胺低血糖高氨血症高乳酸血症酮症代谢性酸中毒代谢性碱中毒溶血肝功能衰竭心律失常心功能衰竭脑功能衰竭常见危象专科治疗糖尿病酮症酸中毒胰岛素↓血糖↑脂肪分解↑酮症酸中毒高渗昏迷呼吸深大呼吸急促精神萎靡嗜睡脱水休克腹痛多饮多尿消瘦血糖↑血酮↑尿糖+尿酮↑代谢性酸中毒胰岛素↓C肽↓糖化血红蛋白↑肺炎呼衰脑炎急腹症专科治疗纠正脱水休克0.9%-0.45%生理盐水纠正酸中毒短效胰岛素静脉滴注静脉用胰岛素注意事项剂量0.1u/kg/小时（不低于0.025u/kg/小时）密切监测血糖每小时1次血糖下降速度：5mmol/小时血糖低于12mmol/l而酸中毒仍未纠正时加糖滴注碳酸氢钠纠酸指征HCO3-5mmol/l或BE-12mmol/lPH7.1碳酸氢钠量1/3-1/2量等渗（1.4%）液注意脑水肿肾上腺皮质功能低下糖盐皮质激素↓低血糖低钠血症高钾血症代谢性酸中毒脱水休克疲乏无力胃纳差恶心呕吐生长发育迟缓抽搐昏迷皮肤黏膜色素沉着低血钠高血钾代谢性酸中毒血皮质醇↓ACTH异常呕吐腹泻肾小管损伤抗利尿激素分泌过多专科治疗纠正低血糖、低血钠、代谢性酸中毒、脱水补充糖和/或盐皮质激素5-10%葡萄糖生理盐水1.4%碳酸氢钠3%氯化钠氢化可的松9-氟氢化可的松氢化可的松危象期：10-20mg/m2/次静脉滴注6-8小时1次至8-12小时1次维持期：8-12mg/m2/天每天2次9-氟氢化可的松严重低钠并高钾血症者（血钾5.5-7mmol/l）0.03-0.1mg/天3%氯化钠血钠120mmol/l并急性脑水肿每1毫升3%氯化钠液可提高1mmol/l血钠水平4-6ml/kg缓慢静脉滴注纠正低钠血症注意事项急性低钠血症48小时内发生的可以短期内纠正慢性低钠血症血钠上升速度0.5-1mmol/l/小时24小时内不超过10mmol/l抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素↑水储留低钠血症脑细胞水肿颅内感染颅脑外伤颅脑手术创伤颅内出血抽搐昏迷少尿低钠血症尿渗透压100mOsm/kgBUN、肌酐正常血压正常或↑呕吐腹泻肾小管病变专科治疗限制水摄入积极治疗原发病必要时利尿剂尿崩症抗利尿激素↓或抗利尿激素受体异常肾水排泄↑脱水高钠血症多尿发热烦躁嗜睡肌无力运动发育迟缓智力落后昏迷血浆渗透压300mOsm/kg尿渗透压300mOsm/kg腹泻脱水烧伤醛固酮增多症专科治疗补充水分抗利尿激素替代治疗口服补水量：婴幼儿约3L/M2/24小时严重高钠血症不能足量饮水者需静脉补液评估缺水量：血钠在145mmo/l以上时，实际血钠值每升高1mmol/l，机体缺水约3-4ml/kg液体张力：1/2-1/5张生理盐水或5%葡萄糖静脉滴注血钠下降速度：需控制在每小时0.5-1mmol/l，24小时不超过10mmol/l透析：严重高钠，补液量超过机体负荷量时弥凝片（抗利尿激素）：25ug-300ug/次，每天1-2次，每次间隔8-12小时，应用抗利尿激素时应从低剂量开始，同时限制水的摄入量。甲状旁腺功能低下甲状旁腺素↓低钙血症钙异位沉积抽搐智力低下婴幼儿惊厥发作智力落后年长儿手足抽搦运动障碍血游离钙0.75mmol/l血磷↑甲状旁腺素在低钙情况下可以正常、降低或升高头颅和肾脏影像:钙沉积碱中毒大量输注血制品严重佝偻病专科治疗补充钙剂低钙抽搐时：10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg/次加入5%葡萄糖液中，静脉滴注，必要时每天可重复1-2次维持：碳酸钙50mg/kg/天，一般最大量不超过3g1，25-二羟D3（罗盖全）替代治疗0.02ug-0.06ug/kg/天，最大量不超过2ug注意事项心律渗液高钙血症甲状旁腺功能功能亢进症甲状旁腺素分泌↑肠道钙吸收↑肾钙排泄↓骨钙游离至血中高钙血症骨质疏松发热脱水烦躁骨痛骨折血游离钙1.30mmol/l甲状旁腺素↑骨X线片:骨质疏松血磷↓维生素D中毒肿瘤专科治疗限制钙和维生素D摄入低钙饮食大量补液利尿生理盐水或5%葡萄糖生理盐水+钾，静脉滴注速尿1mg/kg，每6小时静脉推注1次强的松必要时，1-2mg/kg/天，口服，3-5天二磷酸盐降钙素高胰岛素血症低血糖症胰岛素分泌异常↑低血糖急性冷汗面色苍白无力心动过速抽搐昏迷慢性运动发育迟缓智力落后早产儿血糖2.2mmol/l足月儿、年长儿血糖2.8mmol/l血胰岛素在低血糖的情况下仍能测出，一般10IU/l血脂正常尿酮阴性无代谢性酸中毒低血糖时注射胰高血糖素，血糖能迅速升至正常需5-10mg/kg/分钟持续静脉滴注葡萄糖才能维持血糖正常专科治疗纠正低血糖低血糖发作时：25%葡萄糖液1-2ml/kg静脉推注，然后10-12.5%葡萄糖静脉滴注维持抑制胰岛素分泌二氮嗪，5-15mg/kg/天，分3次服用，每次间隔8小时二氮嗪治疗期间应注意心肝功能，水肿、充血性心衰者及时给予利尿处理胰岛素次全切除高氨血症正常血氨早产儿50-150μmol/L足月新生儿50-75μmol/L成年人50μmol/L高氨血症早产儿血氨150μmol/L新生儿期血氨≥100μmol/L新生期后血氨≥60μmol/L高氨血症的主要原因尿素循环障碍氨甲酰磷酸转移酶缺陷OTC瓜氨酸血症精氨酰琥珀酸血症精氨酸血症有机酸尿症丙酸血症甲基丙二酸尿症异戊酸尿症多种羧化酶缺乏症等；脂肪酸β氧化障碍线粒体脑肌病NICCDHHH综合征赖氨酸尿性蛋白不耐受症新生儿一过性高氨血症肝功能衰竭药物所致抗白血病药物丙戊酸钠高血氨表现神经肌肉无力运动发育迟缓烦躁抑制抽搐昏迷消化系统纳差厌食偏食呕吐原发病表现黄疸血三系减少低血糖代谢性酸中毒积极治疗原发病和降氨处理尿素循环障碍高氨血症危象专科治疗禁用蛋白质摄入促进氨和含氮物质排泄减少精氨酸琥珀酰胺等中间代谢产物蓄积保证热卡供应，控制感染，减少负氮平衡保证高热卡120卡/kg/d20%葡萄糖液，必要时加用胰岛素脂肪乳0.5-1g/kg/d降氨10%精氨酸200-400mg/kg/次（10%，1.5-2ml/kg/次）静脉滴注2小时以上每天总量不800mg/kg精氨酸血症禁用苯甲酸纳250-350mg/kg/天每天3次疑有机酸尿症慎用促有毒代谢产物排泄左旋肉碱50-100mg/kg/天静脉滴注腹膜透析血氨400umol/l上述治疗不能改善其他遗传代谢缺陷病甲基丙二酸尿症丙酸血症多种羧化酶缺乏症枫糖尿证戊二酸尿症解酮障碍糖原累积疾病Reye综合征。。。呼吸衰竭脑功能衰竭血三系减少消化道出血严重感染抽搐昏迷低血糖高氨血症高乳酸血症代谢性酸中毒诱发因素禁食应急：感染、发热、接种、手术大量蛋白质摄入果糖、蔗糖乳糖、乳制品高脂饮食药物对症纠酸高氨血症降低应急血液净化特殊药物生物素维生素B1维生素B2维生素B12左旋肉碱遗传代谢缺陷病临床表现复杂多样，症状体征常无特异性，诊断需要依赖特殊实验室检查，而急性发作期实验室阳性率明显高于缓解期，因此高度怀疑的患儿，在积极进行危象急救处理的同时应积极收集有关标本进行实验室检查，以查找病因。谢谢！[e-mail]