神经内科疾病诊疗常规-协和医院

1神经内科诊疗常规2009年01月01日2神经内科门诊诊疗常规初诊各项目要填写：门诊号，科室，日期1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生联系。3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。复诊3、
-询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。并详细记录。对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。取药3、
-写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。3、3-6个月患者必需复诊一次。脑血管病诊疗常规短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）诊断标准1、TIA的诊断标准（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。2、颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。（二）辅助检查发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。（三）鉴别诊断应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。二、治疗（一）药物治疗1、脑血管扩容剂低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。或706代血浆治疗。32、抗血小板聚集阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。3、抗凝治疗普通肝素、低分子量肝素及口服抗凝药物为常用的抗凝剂。普通肝素12500单位加入10%葡萄糖1000ml中，以每分钟10-20滴速度缓慢静点，使凝血酶原时间维持在正常值的2-2.5倍。低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。口服抗凝剂：可选用新抗凝或华法令。新抗凝第1天8毫克，第2天为1~2毫克，每天查凝血酶原时间和活动度以调整剂量，维持量一般每日0.5-1毫克。4、钙拮抗剂尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每日1次。5、中药活血化方瘀治疗常用川芎、丹参、红花等药物。（二）手术治疗如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术或颅内-颅外血管吻合术治疗。（三）病因治疗主要针对危险因素，采用相应的措施。禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。三，工作规范(一)门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能住院者给予脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化检查，TCD，颈动脉超声检测。(二)急诊：询问病史，常规查体，CT检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验，ECG检查。(三)病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。脑梗死（脑血栓形成）一、诊断（一）诊断标准发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。（二）辅助检查发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。（三）鉴别诊断脑出血，非动脉硬化性脑梗死。4二治疗（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。（二）治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日2-4次；10%复方甘油250-500ml静点每日1-2次；严重者可用地塞米松10-20毫克加入甘露醇中静点。癫痫，使用抗痫药。（三）溶栓治疗：发病不超过6小时，普通CT扫描未出现病灶，无明显意识障碍。尿激酶50万IU-200万IU溶于100-200ml生理盐水，1次或2次给入，速度每30分钟25万。组织纤溶酶原激活物（t-PA），100mg快速静点。（四）抗凝治疗：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。（五）抗血小板聚集：阿斯匹林50-300mg每日一次，或噻氯吡啶250mg每日一次。（六）神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。（七）中医治疗：常用川芎、丹参、红花等药物。（八）康复，心理治疗。三工作规范（一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。急，重病人转急诊。症状轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。（二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急性并发症，保持生命体征平稳，再进行CT检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG检查。并向病人及家属交代病情。（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查，根据病因，采用相应的措施。同时行康复治疗，也可中医治疗。（四）监护室：病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行生命体征，血气监测。脑出血一诊断（一）诊断标准多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。（二）辅助检查CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。DSA：寻找出血原因。血液学检查：血常规，血生化等。（三）鉴别诊断脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。二治疗（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。5合理调整血压，血压生高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。（二）降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白。（三）止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和6—氨基乙酸。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。（四）有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。（五）改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日10mg静点，口服脑血平合剂。（六）合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加500ml，24小时尿量保持600ml以上。（七）外科治疗：神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ml，壳核出血血肿大于50ml，或颅压明显增加有可能脑疝者重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等，特殊原因的出血应外科治疗。（八）康复，心理治疗。三工作规范（一）门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血转急诊室。（二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。如果有手术指征，请神经外科会诊。给予降低颅压，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。（四）监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。蛛网膜下腔出血一诊断（一）诊断标准绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。（二）辅助检查CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。（三）鉴别诊断高血压性脑出血，脑膜炎。二治疗（一）卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。（二）镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出6血。可应用人工冬眠配合头部降温。（三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。(四)抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。(五)脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。(六)伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。(七)外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。三工作规范（一）门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者CT及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。（二）急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。（三）病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-