结核病健康管理规范

湖南省结核病防治所范江静2017年6月29日长沙湖南省结核病防治所湖南省胸科医院结核病防治策略以控制传染源为核心的控制策略•早期发现：识别可疑症状者•联合用药：4种一线抗结核药品（H、R、Z、E)•规律服药：全程（6-8个月）按时服药湖南省结核病防治所湖南省胸科医院主要内容1.工作目的、职责分工6.工作表格的填写2.服务对象3.服务内容及流程4.服务要求5.工作指标湖南省结核病防治所湖南省胸科医院一、结核病患者健康管理工作的目的1、进一步规范全省的国家基本公共卫生服务工作，通过提高基层卫生工作者的服务水平，切实推进结核病患者的健康管理服务。2、积极推行县、乡、村的三级结核病防控体系建设，加大患者发现力度、提供规范化的患者管理服务，提高结核病患者的治疗依从性。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院二、主要工作依据《中国结核病防治规划实施工作指南》，2008年《结核病防治管理办法》，2013年国家卫生和计生委《肺结核患者健康管理服务规范》，2016年湖南省结核病防治所湖南省胸科医院三、具体工作职责——乡级1.对肺结核患者进行治疗管理；2.对村卫生室（社区卫生服务站）结核病治疗管理工作进行定期督导和检查以及人员培训；3.筛查和推荐肺结核可疑症状者，开展对肺结核或疑似肺结核患者的追踪工作；4.负责本单位及所辖区内的结核病疫情报告工作；5.及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失访肺结核患者的信息；6.发放健康教育材料，对乡镇领导、患者、医务人员、肺结核患者密切接触者、普通公众、学生、流动人口等开展健康教育工作。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院1.对肺结核患者的治疗进行督导管理，督促患者按时复查、取药和按期留送合格的痰标本；2.筛查和推介肺结核可疑症状者到县（区）级定点医疗机构就诊，协助开展肺结核或疑似肺结核患者的追踪；3.对实施督导化疗的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导；4.及时向县（区）级结防机构（疾控中心和定点医院）报告外出及失访肺结核患者的信息；5.向患者和公众宣传结核病防治知识。三、具体工作职责——村级湖南省结核病防治所湖南省胸科医院四、服务对象辖区内常住居民辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）湖南省结核病防治所湖南省胸科医院五、服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评估湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（一）筛查及推介、转诊1.筛查结核病可疑症状者：对辖区内前来就诊的居民或患者，询问有无如慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛及不明原因消瘦等肺结核可疑症状者2.推介与转诊：在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。3.随访：1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核可疑症状1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状湖南省结核病防治所湖南省胸科医院乡、村级医师肺结核患者筛查与推介转诊流程辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周；2.咯血、血痰；3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周·推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。·填写“双向转诊单”·1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（二）第一次入户随访•乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊▫若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院•督导员的选择原则▫原则上应由医务人员进行督导。▫耐多药患者必须由医务人员进行督导。▫如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件：年龄在15岁以上。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：年龄在18岁以上。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院患者居住环境评估评估内容评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件•有条件，患者应单独居住在一个卧室•无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风•南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。•北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰•咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。•痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。•也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂•有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。•痰盂或痰杯需进行定期消毒。•有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住•患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。•必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。患者居住环境评估湖南省结核病防治所湖南省胸科医院第一次入户随访及流程确定督导人员，确定服药地点对患者的居住环境进行评估，做好防护工作开展健康教育不良反应的监测与处理72小时内访视患者·72小时内访视患者1.确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。2.对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告诉患者出现异常时及时就诊。5.72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（三）督导服药和随访管理督导服药•医务人员、家庭成员随访评估•医务人员督导的患者，村医每月1次，家庭督导的患者村医强化期或注射期10天1次，继续期或非注射期1月1次•乡医对患者全程随访4次，其中强化期2次分类干预•按时服药、漏服药报告、不良反应转诊、复诊提醒湖南省结核病防治所湖南省胸科医院1.督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行湖南省结核病防治所湖南省胸科医院2.随访评估频次：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。内容：评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院肺结核患者治疗疗程（初治）异烟肼（H）利福平（R）吡嗪酰胺（Z）乙胺丁醇（E）0123456月份强化期继续期诊断强化期治疗结束判断治疗失败完成湖南省结核病防治所湖南省胸科医院3.分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院1.检查有无危急情况·患者是否有意识改变？·是否有呼吸困难？·是否有紫绀？·是否咯血？·心悸气急吗？·胸痛胸闷吗？·刺激性的干咳吗？·出现少尿无尿吗？·是否有严重的皮疹？·是否视物模糊？·是否皮肤瘙痒、皮疹2.其他不能处理的危险疾病3.检查有无其它疾病有，按其它疾病诊疗规范处理有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状及用药史·评估并记录最近一次各项检查结果·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒·评估患者服药情况出现不良反应、并发症或合并症；或因不良反应引起的未按医嘱服药其他原因引起的患者未按医嘱服药继续督导服药立即通知上级机构并转诊，2周内随访对患者强化健康教育·告诉所有接受管理的肺结核患者按时取药、服药、复诊·出现哪些异常时应立即就诊·填写随访服务记录表根据评估结果进行分类干预无药物不良反应、无并发症或原有并发症无加重好转对肺结核患者督导服药与随访管理流程湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（四）结案评估患者停止抗结核治疗后，进行结案评估将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”；湖南省结核病防治所湖南省胸科医院“肺结核患者治疗记录卡”湖南省结核病防治所湖南省胸科医院六、服务的要求肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。患者服药后，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交村医，村医将其交乡医放入健康档案中留存，并与上级专业机构共享。提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月计入一次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。如某村无村医承担基本公共卫生工作则由乡级承担患者治疗期间的随访管理。湖南省结核病防治所湖南省胸科医院七、工作指标1.肺结核患者规范管理率肺结核患者规范管理率=已规范管理的肺结核患者人数/辖区内同期确诊肺结核患者人数×100%。（要求≥90%）2.肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率=规则服药患者人数/辖区内同期已结束治疗的肺结核患者人数×100%。（要求≥90%）规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间内实际服药次数占应服药次数的90%以上湖南省结核病防治所湖南省胸科医院（一）肺结核患者管理率▫已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%▫分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录、随访频次满足要求的患者人数▫分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者▫考核时限：本年度▫数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表”湖南省结核病防治所湖南省胸科医院•（二）肺结核患者规则服药率▫按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%▫规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上▫考核时限：上一个年度▫数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡湖南省结核病防治所湖南省胸科医院工作指标数据来源湖南省结核病防治所湖南省胸科医院乡村级工作表格的填写湖南省结核病防治所湖南省胸科医院乡级需保存的工作资料需保存的工作资料：培训资