评审重点CSSD

三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准消毒供应中心（CSSD）部分消毒供应中心（CSSD）部分冯秀兰[e-mail]主要内容主要内容CSSD《评审标准》的重点正确把握《评审标准》的基本原则通过评审促进消毒供应学科建设()(一)CSSD《评审标准》的重点CSSD《评审标准》的重点CSSD《评审标准》提要CSSD《评审标准》提要CSSD评审CSSD评审CSSD管理医院感染管理管理医院感染管理管理水平（分）技术水平（6分）流程布局效果监测个人防护（4分）（6分）个人防护CSSD管理CSSD管理1CSSD管理水平（4分）⑴医院CSSD管理与工作质量符合WS3102009和《广东省医院消1.CSSD管理水平（4分）⑴医院CSSD管理与工作质量符合WS310-2009和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》的要求；⑵CSSD实行集中管理的工作模式；⑵实行集中管理的工作模式；⑶医院CSSD的管理体制符合卫生行政部门的规范要求；⑷CSSD的建筑规范符合WS310-1和医院感染管理原则。消毒供应中心与手术室宜设专用通道；⑸医院CSSD的基本设备和设施配置符合WS310-1；⑹CSSD建立年度工作计划与总结、岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯、设备管理、器械管理、突发事件的紧急处理与预案处理程序科室联系制度及职业安全发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度；⑺医院CSSD质量管理纳入医院质量管理体系中。⑺医院质量管理纳入医院质量管理体系中。CSSD管理水平（4分）CSSD管理水平（4分）建筑布局与设备CSSD管设备质量管理CSSD管理体制质量管理与制度CSSD实行集中管理的工作模式管理的工作模式评审标准评审内容开展部分开展未开展1.医院消毒供应中心管理与工作质量符合WS310和《广东省医1)医院消毒供应中心管理与工作质量；2)建筑设施与本医院规模任务和发展□□□WS310和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》的要求；2)建筑设施与本医院规模、任务和发展规划相适应。□□□1)对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械器具和物品由复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。□□□2.消毒供应中心实行集中管理。¾医院手术室的复用器械暂不能集中到CSSD处理的手术器械，纳入CSSD质量管理□□□CSSD质量管理¾外来手术器械集中管理¾呼吸机管道集中管理□□□□□□□□□2)对工作效率进行定期统计与分析。□□□评审标准评审内容开展部分未开评审标准评审内容开展展1)医院CSSD管理体制¾副院长分管供应室建设和管理¾消毒供应中心直属护理部管理□□□□□□3.CSSD的管理体制符合卫生行¾一名护理部主任具体负责¾设科护士长或护士长医院管理职责到位□□□□□□□□□体制符合卫生行政部门的规范要求2)医院管理职责到位3)CSSD人员结构合理，层级岗位合理排班□□□求；岗位，合理排班¾人员配备满足集中管理需要□□□□□□评审标准评审内容开展部分开展未开展评审标准评审内开展1)流程设计正确2)区域划分合理□□□□□□4.CSSD的建筑规范2)区域划分合理3)污洁分明4)CSSD与手术室宜设专用通□□□□□□)与手术室宜设专用通道□□□评审标准评审内容开展部分开展未开展1)机械清洗消毒机2)高压水（气）枪□□□□□□5.设备设施符合WS310的规定高压水（气）枪3)超声清洗机4)干燥柜□□□□□□□□□合WS310的规定。5)热力封口机6)压力蒸汽灭菌器□□□□□□□□□7)低温灭菌器□□□评审标准评审内容开展部分开展未开展开展1)年度工作计划与总结2)工作人员岗位职责□□□□□□2)工作人员岗位职责3)各工作区的操作规程4)消毒隔离及标准预防制度□□□□□□□□□6.CSSD落实各4)消毒隔离及标准预防制度5)设备管理及器械管理制度6)突发事件紧急预案7)科室联系制度及职业安全防护□□□□□□□□□□□□落实各项规章制度。7)科室联系制度及职业安全防护8)重点工作制度：¾交接班制度□□□□□□¾交接班制度¾清洗、消毒质量监测制度¾灭菌过程及效果监测制度¾包装密闭完好性及无菌物品标□□□□□□□□□¾包装密闭完好性及无菌物品标识复核制度¾器械配备、查对包装复核制度□□□□□□¾器械配备、查对包装复核制度□□□CSSD管理CSSD管理2CSSD技术水平（6分）⑴去污区质量管理落实2.CSSD技术水平（6分）⑴去污区质量管理落实⑵清洗与消毒方法正确⑶包装区实行组合/包装检查双人复核制⑷灭菌物品装载卸载正确⑷灭菌物品装载卸载正确⑸无菌物品储存与发放质量管理⑹严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制度⑹严格执行清洗消毒和灭菌效果监测制度。⑺灭菌过程及效果监测全程质量控制。消毒供应中心建立和完善质量过程的记和⑻消毒供应中心建立和完善质量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测指标。CSSD技术水平（6分）CSSD技术水平（6分）清洗消毒/灭菌过程及效果全程质量监测去污区质量包装区质量灭菌区质量无菌物品储存与发放清洗消毒灭菌效果监测•清洗消毒方法正确标准预防•双人复核•正确组合•装载卸载正确执行操作•确认无菌物品的有效性•清洗效果监测记录消毒效•标准预防•提高器械清洗合格•包装检查•清晰正确的指引和•执行操作规程•灭菌器使效性•遵循先进先出的原•消毒效果监测•灭菌效果清洗合格率的指引和质量要求•灭菌器使用前质量确认先出的原则•发放记录具有可追•灭菌效果监测•对监测结具有可追溯性对测果分析改进记录评审标准评审内容开展部分开展未开展1)污染物品能及时密闭回收1.去污区质量管理)2)严格遵守消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污染医院环境和回收人员□□□□□□回收人员3)健全的职业安全的防护设施。□□□□□□1)建立正确的清晰的技术工作指引与质2.清洗与消毒方法正确量标准2)污染器械先清洗后消毒（除WS310-2指定的污染情况外）□□□□□□指定的污染情况外）3)优先选择湿热消毒方法□□□1)手术器械的包装由经过专门培训的人员或在护士指导下执行□□□3.器械组合/包装实行双人复核，包装员或在护士指导下执行。2)器械组合前进行清洁度、功能及数量检查；3)各种手术器械包装有清晰正确的指引□□□□□□时正确放置标识和密闭包装。3)各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求；4)各类器械包装质量管理的制度和技术□□□□□□□□□标准。□□□评审标准评审内容开展部分开展未开展1)污染物品能及时密闭回收1.去污区质量管理)2)严格遵守消毒隔离原则，执行标准预防技术，不污染医院环境和回收人员□□□□□□回收人员3)健全的职业安全的防护设施。□□□□□□1)建立正确的清晰的技术工作指引与质2.清洗与消毒方法正确量标准2)污染器械先清洗后消毒（除WS310-2指定的污染情况外）□□□□□□指定的污染情况外）3)优先选择湿热消毒方法□□□1)手术器械的包装由经过专门培训的人员或在护士指导下执行□□□3.器械组合/包装实行双人复核，包装员或在护士指导下执行。2)器械组合前进行清洁度、功能及数量检查；3)各种手术器械包装有清晰正确的指引□□□□□□时正确放置标识和密闭包装。3)各种手术器械包装有清晰正确的指引和质量要求；4)各类器械包装质量管理的制度和技术□□□□□□□□□标准。□□□操作规程清晰表达效——如何做？由谁做？用什么？效果？•呼吸机管道清洗操作规程（人工清洗机械清洗）操作步骤操作要求及质量标准•呼吸机管道清洗操作规程（人工清洗、机械清洗）备物：清洗消毒器处备用状态呼吸机管道专用清洗架操作人员须戴帽、面罩（眼罩）、防护服、双层手套1．检查呼吸机专用清洗架的清洁度、无杂物、呼吸机管道清洗；架配件齐全，各喷水口无阻塞、松脱；2．准备器械篮筐（装载各类配件）；装载：将弯形头连接3条呼吸管管口端套在清洗架喷水口管道悬挂支架上，管口朝下重复上述操作连接其余管道拆开湿化器挂在支架上水杯、接头放置在篮框上将科室标识牌圈在管道上3．装载操作前检查佩戴的手套有无穿孔与破损。1．连接管道时检查呼吸机管道完整、配件齐全（管道、接头、冷水杯、湿化器）；2．连接管道过程须注意管道放置方法：管道排水端不将科室标识牌圈在管道上可装载5-6套呼吸机管检查：呼吸机管口连接情况湿化器放置情况水杯、接头放置情况挂科室标识牌能折叠，保证水能充分清洗和流动排放，达到最佳干燥效果；3．湿化器须拆开悬挂在支架上，有过滤纸的应清除；4．水杯及附件应另外放置到清洗篮框，开口朝下；挂科室标识牌进机：再次检查管道及配件摆放轻推清洗架进入清洗消毒器内，关闭拉门清洗篮框，开口朝下；5．不同科室须挂标识牌进行区分6．呼吸机清洗架放置呼吸机管道不能超过6套。１．管道的入水口到排水位置均保证通畅；2排水口位置处于最低处清洗：选择呼吸机管道程序并按“开始”，进入预洗、主洗、2．排水口位置处于最低处，利于水的充分冲洗和排出3．湿化瓶须悬挂在支架上；4.检查标识牌的准确性。1．管道及配件摆放完成后观察能否正消毒、冲洗等程序检查：检查运行情况成后，观察能否正确定位，再推入机——张静标准作业指导书（文字图片等）——常后婵标准作业指导书（文字、图片等）2010-9-2719不规则器械包装——姜华不规则器械包装要点1、摆放好的器械两端宽度尽量一致；2内包布包好后用胶带固定防止松开方便外层包装2010-9-27202、内包布包好后用胶带固定，防止松开，方便外层包装；3、封包沿长轴方向，长度要超长轴约10cm.方形盒装器械包装操作指引方形盒装器械包装操作指引2122评审标准评审内容开展部分开展未开展评审标准评审内容开展展4.灭菌物品装载卸载1)严格执行灭菌器操作规程，正确选择灭菌程序。符合准广□□□正确2)符合WS310.2-2009标准及《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》并实施落实□□□价指南》并实施落实。□□□1)无菌物品发放时确认无菌物品的有效性，标识清楚。□□□5.无菌物品储存与发2)遵循先进先出的原则，发放记录具有可追溯性。3)次性无菌物品发放记录包括□□□放质量管理3)一次性无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。4)发放及时，满足临床科室需要□□□□□□评审标准评审内容开展部分开展未开展评审标准评审内容展开展展1)清洁消毒质量监测方法正确2)对清洗效果监测记录建立监测指□□□2)对清洗效果监测记录，建立监测指标基数控制范围。3)直接用于患者的消毒物品监测制度4)各种灭菌器的物理监测法化学监□□□□□□6.清洗、消毒及灭菌效果监4)各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生物监测法等操作方法、频率及结果符合WS310.3标准。□□□灭菌效果监测（6、7、8）率及结果符合WS310.3标准。5)监测记录清晰准确并具有可追溯。6)定期对不合格率进行原因分析，并持续改进□□□□□□□□□持续改进。7)监测记录清晰准确并具有可追溯8)建立和落实灭菌物品追溯与召回的□□□□□□8)建立和落实灭菌物品追溯与召回的制度□□□评审标准评审内容开展部分开展未开展评审标准评审内容展开展展1)各种灭菌器的物理监测法、化学监测法和生物监测法等操作7消毒供应中心学监测法和生物监测法等操作方法、频率及结果符合WS310.3标准。□□□7.消毒供应中心建立和完善质量过程的记录标准。2)监测记录清晰准确并具有可追溯。3)医院CSSD运用失效风险模式分□□□□□□量过程的记录和可追溯制度，确定质量监测)医院运用失效风险模式分析和根本原因分析等方法，持续质量改进。□□□确定质量监测指标。4)监测记录清晰准确并具有可追溯5)建立和落实灭菌物品追溯与召回□□□的制度□□□把工作记录与检查表融合，让每个员工成为质量检查者个员工成为质量检查者27正面正面28背面背面29落实设备维护制度落实设备维护制度30器械清洗质量监测登记表器械清洗质量监测登记表31脉动真空压力蒸汽灭菌物理、化学监测登记表脉动真空压力蒸汽灭菌物理化学监测登记表32•现场场处理理↓细细化调调查项