手足口病的临床诊治(北京地坛医院)

手足口病的临床诊治李兴旺北京地坛医院感染性疾病诊治中心[e-mail](H1N1)2009流行及救治概况概述手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况手足口病2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。2008年4月30日印发《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）。2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发《手足口病诊疗指南（2008年版）》。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。2010年4月21日卫生部发布《手足口病诊疗指南（2010年版）》。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况手足口病----新发传染病？手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现在出现问题？并引起全社会的关注？EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。重症病例的多少与EV71感染相关。安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（EV71感染率〉90%）中重症165例，重症率为2.56%。北京市：9500例手足口病病例（EV71感染率约45%）中重症43例，重症率为0.45%。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况手足口病的病原构成比例(实验室EMAIL统计)050100150200250300350400456789101112monthcasenumber0102030405060708090100EV71proportionofconfirmed％unconfirmedotherEVEV71CoxA16EV71percentoflab-confirmed%020406080100120140160180200456789101112monthcasenumber0102030405060708090100EV71proportionoflab-confirmed％unconfirmedotherEVEV71CoxA16EV71proportionofalllab-confirmed%严重病例：EV71占实验室确诊的严重病例的81.59％死亡病例：EV71占实验室确诊的死亡病例的96.43％Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况手足口病--仍有临床医师对其缺乏必要的认识！重症病例及死亡病例增多的原因EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。对其发生机制不清，影响了救治。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况EV71感染带来的问题较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既望对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。基层医院缺乏必要的救治能力。肺水肿EV71感染发病机制EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况临床表现普通病例发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。手、足、口Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况临床表现重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况重症病例（神经源性肺水肿）早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。呼吸急促。胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11~449.1昏迷2.92~3.543.9抽搐2.41.5~3.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21~497.7肺部罗音2.52~478.9泡沫痰/血性痰2.72~3.547.4肺水肿2.72~3.573.7心血管心率快（180/min2.41.5~461.4花纹2.92~435.1四肢末端凉1.91~468.4PICU病例主要临床症状出现时间和构成先兆危重症状出现距起病时间12h～5d（平均2.1d）Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况重症病例主要死因神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。平均死亡年龄为1.5岁。01020304050601岁1岁2岁3岁死亡病例Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况01020304050607080900～1～2～3～4～5～6～年龄组报告病例数重症病例年龄组分布注：2008年阜阳病例数据Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。血清学检查：特异性抗体检测阳性。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况物理学检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况诊断临床诊断在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况诊断确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出病毒。血清IgM抗体检测阳性。血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况诊断标准（临床分型）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。重症病例皮疹多不典型Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况不典型病例诊断问题皮疹不典型极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。目前缺乏供临床使用的快速诊断试剂诊断与临床处理分开。鉴别诊断其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。处置流程临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。重型病例应住院治疗。危重型病例及时收入ICU救治。收治医院应具备相应的处置能力！治疗（普通病例）重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。做好患儿家长告知工作。重症病例诊治的关键点及早发现危重症的早期症候认真的观察病情变化极为重要。高水平的救治手段重症病例治疗原则早发现、早治疗最为关键对症处理内环境稳定，营养支持。降低颅内压。呼吸支持。循环支持。酌情应用激素酌情应用丙球重症病例（严密监测）生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测治疗（重型）降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分2～5天给予。其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。治疗（危重型）保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。治疗（危重型）及时气管插管使用正压机械通气。建议指征：呼吸急促，气道出现