2010版病历书写基本规范详解

1第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医疗机构注册执业者，还包括实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员，但他们在书写权限上是有严格区别的。B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动，医务人员个人的医疗行为，即使是在其所注册的医疗机构内完成的也不是合法的医疗活动。C、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所有在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都归为病案，病理切片、X线片、CT片、MRI片等只能为报告单才是病历的组成部分，申请单也不是病历的组成部分，不在病历中保存。在实行电子病历后，病理切片图像及其他影像资料图片可成为病历的组成部分。D、门(急)诊病历和住院病历：这是病历的基本分类。第二条病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。注：本条说明了病历资料形成的来源。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。注：本条明确说明了对病历书写的基本要求，其中规范系本次修改后新增要求。深度说明：A、客观：就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。B、真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人后，对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现；同时，强调了病历资料的原始性、不可篡改性。C、准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断，也力求准确。D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。E、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。F、规范：重点强调病历书写必须严格按照本版《病历书写基本规范》所规定的格式、内容、时间来进行；书写时要求规范使用医学术语；同时，要求医务人员书写医疗文书时文字必须工整，字面必须整洁，务必做到清晰可辨。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。注：本条明确规定了病历书写用墨要求，与旧版《病历书写基本规范》（以下简称《旧版》）相比，本版《病历书写基本规范》（以下简称《新版》）增加了对电子病历的要求。所谓“符合病历保存的要求”，虽然没有具体说明，但根据《新版》第四章和《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年”，2可推定该要求应为计算机打印的病历用墨应适于上述保存期。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。注：本条对病历书写所用语种做出明确规定，病历书写应使用中文。尽管规定通用的外文缩写可以使用外文，但为避免不必要的纠纷，除如CT等已为众所周知的外文缩写外，建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、疾病证明书等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，仍以中文书写为宜。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。注：本条是对第三条中规范的进一步明确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注：本条明确说明了病历修改的方法。与《旧版》相比，《新版》对修改方法提出了更严格的要求。修改错字时，不仅要求划双线，还要注明修改时间（不仅是日期），修改人签名，同时必须保留原记录清楚、可辨。深度说明：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任：这里强调的是责任，而不是权利或权力。责任强调的是义务，也就是说上级医务人员必须主动、及时的对下级医务人员书写的病历进行审查修改。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。注：本条有如下含义：1、病历内容必须严格符合《新版》的要求，项目不能缺漏；2、有权书写病历者应签名；3、实习医务人员、试用期医务人员在其权限范围内书写的病历只有经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方为有效病历；4、进修医务人员经过认定程序后可以书写病历，且无须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。深度说明：进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历：此条与《医师执业注册暂行办法》第十六条第二款共同成为进修医务人员不用变更执业地点，只需经履行相关程序后即可异地开展诊疗活动和书写病历的依据，但根据《中华人民共和国执业医师法》第十四条及第十七条规定，进修医师在进修的医疗机构开展执业活动的必须办理变更注册。由于《病历书写基本规范》和《医师执业注册暂行办法》均属部门规章，其法律位阶低于《中华人民共和国执业医师法》，法律实务中会依据后者进行判断，遵义医学院研究生非法行医案便是实例；同时，进修人员良莠不齐，允许其在本院执业将使我院陷入医疗纠纷的潜在风险。因此，对进修医务人员书写病历的权限范围仍以参照实习医务人员为宜。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。注；本条为新增条款，规定了病历书写的日期和时间的表现形式，此形式适用于病历书写的所有内容。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。注：本条明确规定了对患方履行告知义务的六种情形的处置方式，临床医务人员应对此熟悉掌握。深度说明：A、取得患者书面同意：强调了患方同意与否的意见只能以书面形式明确表明，否则即使是录音为证也无效。《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。因此，患者家属或者关系人也要在同意书上签字。患方签字应指模确认。B、知情同意：《旧3版》只表述为“同意书”《新版》，更改为“知情同意书”，这一更改强调了对患方知情权的保护。临床工作中患方签字时应作类似如下明确表述：“本同意书的内容我已完全阅读，这些内容已完全由医生用通俗语言向我详细解说，我对上述解说已充分理解，对可能发生的并发症和潜在的风险完全知情，经慎重考虑后，我（或我代表××称）”。C、完全民事行为能力：是指自然人具有的通过自己独立的意思表示进行民事行为的能力。《中华人民共和国民法通则》第十一条规定，“18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。不具备完全民事行为能力的患者是无权独立在知情同意书上签字的。D、法定代理人：《民法通则》第十四条规定(无民事行为能力人、限制民事行为能力人)的监护人是他的法定代理人。监护人的设定方式有四种，分别是法定监护、协议确定监护人、委托监护和遗嘱监护，重点是法定监护。根据《民法通则》第十六条规定，未成年人的父母是未成年人的监护人。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监护人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。同法第十七条规定，无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。因患精神病而被宣告为无民事行为能力人的未”成年人，其监护人的设定适用《民法通则》第十六条的规定。应注意监护人的设定是有顺序的，只有在前一顺序有监护资格的监护人无监护能力或者对被监护人明显不利的情形下才能由后一顺序的有监护资格的人出任。因此，临床实务中医务人员需要确定这样的观念，即并非所有的患者亲属都有资格以法定代理人的身份代表患者签字的。E、患者授权人员：经患者授权的人员，有权以委托代理人的身份代表患者签字，但应同时满足以下条件：1、患者和被授权人都必须是完全民事行为能力人；2、必须以书面形式表达；3、必须明确说明授权范围。F、近亲属：《最高人民法院关于贯彻执行〈民法通则〉若干问题的意见》第12条规定，民法通则中规定的近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。G、实践中可能遇到患者或法定代理人是文盲的情况，这时可以由患方另行委托合法的代理人，由该代理人填写授权委托书项目，被代理人姓名可由该代理人填写后由被代理人指模确认。第二章门(急)诊病历书写内容及要求急诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条：内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录：分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。4第十五条急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。注：本条为新增条款对急诊留观记录作出了要求。临床实务中，留观病人是医疗纠纷的易发人群，这类病人一旦突然出现病情变化，则因医方的注意程度不够或患方对病情恶化的难以理解，往往导致严重后果。因此，完善的病历记录是医务人员自我保护的唯一途径。关于急诊留观时间，新版的卫生部《三级医院评审标准》规定，平均不超过72小时，结合实际情况，我们按照执行。对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院；对于应该留观（或住院）而拒绝医师建议的门（急诊）患者，接诊医师务必在充分告知患者病情和建议后，在留观记录本上记录患者基本情况、检查结果、初步诊断、医师建议、可能后果、患方拒绝医师建议的事实，由患者本人或其合法代理人签字确认后方能让其离院；对于拒绝医师建议又拒绝签字的患者，除按事实记录在案外，应及时报告科主任及医务科或院总值班。留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单