2.输血科质量手册

1曲靖市第一人民医院输血科质量手册目录第一部分输血相关法律法规一、中华人民共和国《献血法》1998二、《医疗机构临床用血管理办法》1999三、《临床输血技术规范》2000四、《山东省输血科基本标准》2006第二部分医院输血管理委员会职责一、医院输血管理委员会成员�二、医院输血管理委员会职责�第三部分输血科功能与任务第四部分输血科管理文件第一章输血科管理制度1.输血科工作制度2.人员培训和技术考核制度3.实验记录及核对制度4.血液保存、发放、临床输血和血液报废制度5.输血反应、输血感染登记记录制度6.试剂的认购、入库和领用制度7.输血科医院感染管理制度8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度9.计量管理制度210.输血前检查制度11.疑难血型病例讨论制度12.输血不良反应登记及回报制度13.科务会议制度14.临床输血会诊制度15.值班与交接班制度16.标本管理制度17.输血审批与考核制度18.临床输血应急措施19.临床用血申请、审批制度20.积极推行成份输血措施21.临床用血核查、登记制度22.临床输血管理制度23.临床输血管理实施细则24.急诊输血管理制度25.输血前告知制度26.信息反馈制度27.消毒管理制度28.控制输血感染方案29.临床用血计划制度30.成份输血考核办法第二章输血科工作职责3第三章输血科操作规程第四章输血科质量控制附表第二部分医院输血管理委员会职责1.医院输血管理委员会成员�主任委员�张小的副主任委员�丁绍平陈卫文包丽芬2.医院输血管理委员会职责�2.1按照卫生行政部门要求�宣传贯彻执行《中华人民共和国献血法》�卫生部《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》文件精神�推动、促进、完善医院临床输血的发展和管理。2.2制定专业技术人员培训计划�采取多中形式�进行院内输血知识继续医学教育�不断提高医院临床医护人员输血知识和管理水平�每年进行1-2次全院医护人员输血知识讲座和专业人员技术培训。2.3监督指导临床科学、安全、合理用血�确保输血安全。2.4积极推广成分输血�推广临床输血新技术、新材料、新方法�成分输血要达到省级要求95%以上。42.5积极参与临床抢救大失血病人及器官移植患者大剂量输血的指导和协调工作。2.6承担医院输血反应及差错事故的讨论鉴定�并提出处理意见。2.7制定工作计划�每半年召开一次输血质量管理委员会会议�年底汇报本年度工作执行情况�结合医院实际情况制定奖罚制度�将检查执行情况向院领导汇报。成绩好的给予适当奖励。成分输血达不到标准者�科室不能参加年终评奖�科主任及护士长不能评为先进个人。2.8协调处理临床输血工作中的重大问题。第三部分输血科功能与任务1.认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定。2.在院长和医院输血管理委员会�领导小组�的指导、监督下�负责对临床用血技术指导和技术实施。3.根据医疗需要�定期向辖区供血单位申报用血计划。4.储备必要的血液�保证临床医疗正常用血�储存量一般不少于3天急救用血量。5.为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。6.配合临床开展输血及血液治疗�指导临床合理用血�推广成分输5血�自身输血和输血新技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。7.对输血工作进行全面质量管理。8.配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。9.接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。第四部分输血科管理文件第一章输血科管理制度1.输血科工作制度1.1输血科全体工作人员在科主任的带领下坚持24小时值班制。1.2各班人员坚守工作岗位�以高度认真�细心�负责的态度做好收、发血工作。1.3常规用血与急症用血分开处理�无特殊情况20分钟内将血液发出。1.4要保质保量地完成医院临床急救用血或治疗性供血任务。1.5以医院医德规范为准则�严格遵守医院劳动纪律�不迟到早退�不随意离开工作岗位。有事严格履行请假制度。1.6常规用血每天上午按规定时间由护士连同受血者血样4~5毫升送交输血科。交接时严格执行“三查七对”制度�无误时双方签字后待检。1.7冰箱内储存至少3天的常规用血量�根据用血情况及时调整库存�发现异常者要及时报6告�妥善处理�同时做好记录。1.8严格血库专用储血冰箱管理制度�每日4次检查冰箱血液储存量和冰箱温度并记录。冰箱内不得存放非血液物品。1.9工作室保持清洁安静�上班衣帽整齐佩带胸牌。1.10血液发出后无质量问题原则不得退回。2.人员培训和技术考核制度2.1在科主任的带领下�有计划的开展科研教学工作。2.2科室每年至少要有独立或合作课题1项�主管技师以上职称至少撰写论文1篇。2.3积极鼓励科室人员参与课题的开题、实验、总结工作。2.4每年每人有重点的进行学习�参与全省的输血培训�提高专业技术水平。2.5严格按照教学大纲要求�对实习�进修人员作好带教工作。2.6争取每年有人员外出学习进修�返回写出学习体会向科室汇报�开展新业务。2.7严格遵守医院劳动记律�不迟到早退�不随意离开工作岗位。2.8每半年对工作量�成分输血比例情况进行考核总结。2.9对工作缺陷、失误、差错者除进行批评教育外�给予必要的行政处罚。2.10将文明用语、礼貌待人�服务态度纳入考核的内容。2.11每年科室人员进行年终考核并记入个人档案。73.实验记录及核对制度3.1实验室内保持清洁、整齐有序。3.2输血科所有实验标本必须有标签标示�实验结果要登记存�按时发送报告。3.3试剂配置计量要准确、清亮�不容许有沉淀的试剂�不得出现沉淀物。3.4严格执行各项实验操作规程。3.5血型鉴定和交叉配血实验�两人工作时要一人配血�他人复核�一人工作时要重做一次。3.6发血时�要与取血人共同核对患者科别、病房、床号、姓名、性别、住院号血型交叉配血实验结果、血液编号、采血日期、血液外观质量等。3.7配血前、后�认真核对血样与配血申请单信息�应准确无误。3.8收血样时认真核对并检查血样有无脂血、溶血、等质量问题。4.血液保存、发放、临床输血和血液报废制度4.1血液保存制度�4.1.1贮血冰箱室内环境必须控制在22-26℃。4.1.2贮存的血液制品必须按A、B、O、AB血型与品种、规格、日期分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内�并有明显的标识。4.1.3保存血液制品贮血专用冰箱必须具有温度报警装置。4.1.44℃贮血专用冰箱应每周擦拭后消毒1次�低温贮血专用冰箱8每月化霜1次。贮血专用冰箱内空气培养每月一次并记录。消毒、空气培养记录结果保存2年备查。4.1.5工作人员每6小时准确地记录贮血冰箱温度。4.2血液制品提取与发放4.2.1专职人员携带血液制品保温器材与取血单取血�提取储存式自身输血的血液时�须再携带病历记录�以便双方人员确认。4.2.2取血者与发血者双方必须共同查对病人相关信息�准确无误双方共同全名签字后方可取发。4.2.3血液制品发出后一律不得退回。4.2.4血液制品发出后�病人和供血者的血样保存于2�6°C冰箱�至少7天。4.3临床输血制度�4.3.1融化后未能及时输注的新鲜冰冻血浆、冷沉淀应立即输注。不宜在室温与4℃贮血专用冰箱保存�更不宜再冷冻。4.3.2血液制品从输血科贮血专用冰箱取出后应在30分钟以内输注�遇特殊情况时�如患者发热等�暂时不能输注时�可送输血科暂时保存。4.3.3输血开始前�由两名注册护士核对交叉配血报告单及血袋标9签各项内容�检查血袋有无破损渗漏�血液制品颜色是否正常�准确无误方可输血。4.3.4输注血液制品应严密观察患者有无输血反应。4.3.5输注前将血袋内的血液成分轻轻混匀�血液制品内不得加入任何药物。4.3.6连续输注不同供血者的血液制品时�前一袋血输尽后�用静脉注射生理盐水冲洗输血器�再接下一袋血液制品继续输注。4.3.7输血时需记录输血开始时间、结束时间、输注制品的种类和容量。如怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记录。记录结果一式两份�一份随病历保存备查、一份送输血科追踪调查输血反应原因。4.4血液制品报废制度4.4.1由相关人员填写血液制品报废申请单�包括�血液制品种类、数量、血袋编号、采血日期、报废日期、报废原因等。4.4.2由输血科主任分析原因、科会讨论后�提出申请做好登记并签字�然后报医院医务处审批。4.4.3凡由供血机构所致均有供血机构负责�由本科室人员造成的报废要追查个人的责任。104.4.4报废血液制品应按三废要求消毒处理。5.输血反应、输血感染登记记录制度5.1凡接到临床报告患者有输血反应时�输血科医师应及时深入临床科室�妥善处理并报告科领导。5.2记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。5.3及时收回因输血反应未输完的血液�重复交叉配血和正反定型�必要时进行抗体检测以及其它相关检测。5.4将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。5.5输血科医师应经常深入临床�了解输血治疗情况�及时发现输血反应�并宣传教育输血反应防治知识�提高临床诊断输血反应的能力。5.6严重的输血反应�在处理的同时应及时上报医务科。5.7减慢或停止输血�用静脉注射生理盐水维持静脉通路�5.8及时报告值班医师及上级医师、输血科�血库�值班人员与医院相关部门�及时做相关试验检查、对患者及时治疗和抢救�并查找原因�做好记录6.试剂的认购、入库和领用制度6.1输血科所使用的体外诊断试剂必须有国家认可的三证�产品注11册证、销售许可证或生产许可证�应符合国家有关规定。经过医院招标委员会入围的产品。6.2需要试剂要经输血科人员讨论决定�向医院物资招标办公室申请�有其统一购入医院帐户。科室根据工作量每月向采购中心预定�由其按时配送到科室。6.3输血科人员不得参与产品的定价�不允许与供销商有经济上的联系�有产品问题及时上报物资采购中心�由其与供销商解决。6.4科室与配送中心当面清点试剂数量、外观、批号、生产日期、失效期。无误时在送货单签字。6.5输血科值班人员将试剂数量、规格、批号等登记后按要求存放�并随机抽取试剂做质控�做凝集强度、效价与亲和力检测�结果登记保存。6.6每批试剂使用前应进行确认并记录。6.7试剂储存温度和库存量要进行监控�试剂应在有效期内使用。7.输血科医院感染管理制度7.1布局�7.1.1布局合理�应有三区�即清洁区、半清洁区和污染区。7.1.2血液储存区、发放区和输血治疗室设在清洁区�7.1.3血液检验和处置室设在污染区�7.1.4办公室设在半清洁区。127.2感染管理制度�7.2.1进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。7.2.2必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。7.3各清洁区净度的要求�7.3.1采集患者自体血、储存、发放血液应分室�并在Ⅱ级环境中进行�并配备相应的隔离设施和净化装置。7.3.2保持环境清洁�每日清洁桌面、地面�被血液污染的台面用健之素�含有效氯2000㎎/L�进行消毒处理。7.3.3储血冰箱应专门储存血液及血液成分�定期清洁和消毒�防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学检测�空气细菌总数在正常范围�不得检出致病性微生物和霉菌。7.3.4感染病人自体采集的血液应隔离储存�并设明显标志。7.3.5工作人员上岗前应注射已肝疫苗�定期检查已型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套�脱手套后洗手。一旦发生体表污物或锐器刺伤后�应及时按医13务人员职业暴露处理。7.3.6废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集�装入双层黄色垃圾袋内�送医疗废物暂存地统一无害化处理�严格交接登记�资料保存3年。7.3.7严格执行标准预防、手卫生规范。7.3.8正确使用个人防护用具。科室必须配备足量供医务人员使用一次性防护用品。8.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度�8.1输血科仪器设备认购严格执行医院统一申请上报制度�由医院仪器设备科购入。8.2新购仪器由设