2020规培-体表肿物切除术

体表肿物切除术天水市第一人民医院体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。体表肿瘤也分良性的和恶性的，以良性的多见。体表肿瘤虽形状大小相似，但其类、性质各不相同，其治疗方法和预后亦不同。所以一旦发现身上出现肿块，应到医院就诊。视诊、触诊即可诊断。体表肿瘤以手术治疗为主，可根治。常见的体表肿瘤脂肪瘤、皮脂腺瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、血管瘤、色素痣等，目的诊断作用：了解体表肿物的性质。治疗作用：切除肿物以解决肿物引起的局部压迫或不适等情况，特殊部位手术如脸部等，可满足患者对美容效果的要求。适应症及禁忌症适应症：影响功能、劳动、美观者可考虑手术。全身各部位的体表肿物，如皮脂腺囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿、腱鞘囊肿等，以及一些体表的良性肿瘤，如纤维瘤、脂肪瘤、表浅血管瘤等。禁忌症：全身出血性疾病者。肿物合并周围皮肤感染情况者。操作前准备1．患者准备测量生命体征（心率、血压、呼吸），评估全身状况，确定对手术的耐受性。术前的常规化验检查。向患者解释操作目的、操作过程和可能的风险（术前沟通、确认知情同意很重要）。告知需要配合的事项（操作过程中需保持体位，如有头晕、心悸。气促等不适及时报告）。签署知情同意书。术前清洗局部，剪去毛发，局部若涂有油质类药物时，可用松节油轻轻擦去（不提倡剔除毛发，只在毛发较多较长时，使用剪刀剪去即可）。操作前准备2．材料准备治疗车：车上载有以下物品：切开缝合包：包括治疗碗、无菌杯、洞巾、消毒巾、布巾钳、圆刀片、刀柄、小止血钳、组织钳、有齿镊、组织剪、3|0号线、4|0号线、中圆针、三角针、持针器、纱布、弯盘等。消毒用品：0.5%碘伏（目前多使用碘伏进行消毒，若使用碘酊消毒，则需要75%酒精脱碘）。麻醉药物：2%利多卡因10ml或1%普鲁卡因10ml（使用普鲁卡因需要先皮试）。其他：注射器（10ml1个）、注射用生理盐水、甲醛（福尔马林）溶液的标本瓶1个；抢救车1辆；无菌手套2副；胶布1卷等。操作前准备3．操作者准备（1）核对患者信息（2）掌握体表肿物切除操作相关知识，并发症的诊断与处理方法。（3）了解患者病情、操作目的及术前辅助检查情况。（4）协助患者体位摆放，操作者戴帽子、口罩，并准备器械。操作步骤1.体位：根据体表肿物部位，取患者舒适体位。2.消毒铺单。（1）准备：术者手术洗手（按七步洗手法洗手），在消毒小杯内放入数个棉球或纱布，助手协助，倒入适量0.5%的碘伏。（2）消毒：使用0.5%的碘伏，消毒手术区域两遍（手术切口周围30cm范围，由内到外。消毒应由相对清洁至相对不清洁区）（3）铺巾：术者再次手术洗手，穿手术衣，戴无菌手套，铺无菌洞巾，洞巾中心对准操作区域。操作步骤3.麻醉：沿表浅肿物周围，使用1-2%利多卡因（或者其他局麻药）作局部浸润麻醉，皮肤切口线可加用皮内麻醉。局部麻醉分类表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞麻醉神经阻滞(臂神经丛阻滞、颈神经丛阻滞、肋间神经阻滞、指趾神经阻滞)局部浸润麻醉方法1.先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术。2.然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。局部浸润麻醉方法3.注药时应将较大量麻药在短时内加压注入，使麻药在组织内产生水压作用，即为张力性浸润，因此麻药能与神经未稍广泛而均匀地接触，使麻醉效果更为增强。4.每次注药前都要回抽注射器，以免误注入血管内。区域阻滞麻醉概念–围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。适应证–适用于短小手术及避免穿刺病理组织的手术。操作方法同局部浸润麻醉。区域阻滞麻醉技术操作步骤切除肿物（1）根据肿物形态不同，而采用梭行或纵行切口（应平行于皮纹方向，避开关节、血管等部位）（2）切开皮肤后，用组织钳将一侧皮缘提起，用剪刀沿肿物或囊肿包膜外作钝性或锐性分离（切除过程中需随时止血，若使用电刀可减少出血）。操作步骤切除肿物（3）按相同方法，分离肿物的另一侧及基底部，直到肿物完全摘除。对于囊肿而言，若分离时不慎剥破囊肿，应先用纱布擦去其内容物，然后继续将囊肿完全摘除。如果是腱鞘囊肿，需将囊肿连同其茎部的病变组织以及周围部分正常的腱鞘，与韧带彻底切除，以减少复发机会（操作过程中需避免囊肿破裂，并注意需完整切除肿物）。（4）缝合切口，一般不放置引流。脂肪瘤脂肪瘤手术注意事项包括：①肿瘤血运较为丰富，术中术后出血较多，术中要彻底止血，消灭死腔，术后加压包扎，引流通畅，防止血肿及渗出液的积聚，较大的脂肪瘤切除后应予以留置橡皮条引流。②面部的皮下脂肪瘤可采用类似整容手术的手术方法。③多发性对称性脂肪瘤无完整包膜，且常沿周围组织结构间隙生长，不易切净，故手术仅强调达到美容效果，不以完全切除为目的。皮脂腺囊肿皮脂腺囊肿又称粉瘤或皮脂腺瘤，是一种皮脂分泌物潴留淤积性疾病。以病损部的黑头粉刺和囊肿感染为主要表现，偶见发生癌变。治疗原则：手术中可在与囊肿相连的皮肤，尤其是见到导管开口时，沿着皮纹方向设计梭形的皮肤切口，连同囊肿一起摘除。分离时应特别小心，囊壁很薄，应当尽量完整地摘除。如果残留囊壁，则易于复发。如果术前有红、肿、热、痛等炎症表现，则应首先控制炎症，后期再安排手术。色素痣色素痣是由色素细胞错构并聚集所形成的赘生或色斑。手术切除适应证包括：①经常受摩擦部位，如足底、手掌、外生殖器部位，或带有色素晕者；②有碍面容，切除后可以改善外貌者；③患者有恶变恐惧症，经解释无效者；④凡有以下恶变信号的痣，应立即切除，切勿延误，如：痣骤然增大；颜色加深或不均匀；痣边界变模糊，色素呈放射状扩展；痣周围出现色素环、色素小点或卫星小痣；痣上原有毛发，而毛发脱落者；局部有轻微刺痒、灼热、疼痛；表面易出血、结痂或溃疡。手术可在局麻下进行，切除时应包括周围正常皮肤，怀疑恶变的需要切除周围正常皮肤3cm，并将全层皮肤切除。切下组织送病理检查。神经纤维瘤神经纤维瘤神经纤维瘤是一种常见的良性肿瘤，生长速度较慢，但也可阶段性加速生长，如青春期和妊娠期，可累及神经、肌肉、骨骼、器官和皮肤。神经纤维瘤目前的治疗以病理组织切除、改善局部形态、减轻瘤体负荷为主。术中将肿瘤与其起源的神经干一并游离出来，将病变神经及肿瘤完整切除，近端神经断端应置于血液供应丰富的组织内，以防术后疼痛。如肿瘤发源于粗大的神经干，如尺、桡、正中神经等，则应注意手术时勿将其损伤，如有损伤，需作神经缝合。血管瘤血管瘤是先天性毛细血管增生扩张的良性肿瘤，多在出生时或出生后不久发生，少数在儿童期或成人期开始发病。手术治疗原则：尽可能切除病灶，以免复发，切除病灶后的创面应以能拉拢缝合，且不引起局部器官移位及功能障碍为宜。对于创面较大的头面部、手部及其他重要的创面，可进行全厚皮或中厚皮移植、修复。标本处理标本处理：记录肿物的位置、大小、外形、硬度、性质及与周围组织的毗邻关系等；若为囊肿，还需描述囊壁及囊内容物情况。将标本置于福尔马林溶液标本瓶中，送病理检查。术后处理术后处理切口敷料要妥善包扎，根据身体不同部位按期拆线（一般头面颈部在4~5日拆线，下腹部、会阴部6~7日，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日，四肢10~12日，减张缝线14日，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可以采用间断拆线）。注意事项1.应进行常规术前检查化验，包括心电图、血常规，凝血五项、传染病检查等。2.严格遵守无菌、无痛、无创、无张力缝合等操作原则。3.切口选择尽可能简便、隐蔽。4.止血彻底，保持术野清晰。5.创缘皮肤对合整齐，防止皮下无效腔（死腔）。6.麻醉适当，避免过量。7.术后适当固定，定期检查。并发症及处理1.出血：出血少，可局部加压包扎；出血多，需重新拆开切口止血。2.感染：局部热敷，更换敷料，有时需要伤口引流及使用抗生素。3.复发：了解病变性质后，再次手术治疗。END结束