食管狭窄的扩张与支架序贯治疗

陈姓患者，食管癌术后三月，进食梗阻两周，只能进食流质。蒋姓患者，全胃切除术后吻合口狭窄，仅能饮少量水。良性食管狭窄的病因食管术后–食管癌根治术后–贲门癌切除术后吻合口狭窄–贲门失迟缓症–扩张或手术治疗术后疤痕缩窄–EVS或EVL术后疤痕狭窄反流–GERD或DGERD–Barrett食管（先天性或后天性）良性食管狭窄的病因理化因素–异物损伤–食管烧伤–酸碱腐蚀性损伤–食管肿瘤体外照射或腔内放疗（放射性食管炎）感染：食管结核，念珠菌性食管炎免疫性：食管克罗恩病，类风湿病运动障碍性：贲门失迟缓，弥漫性食管痉挛，硬皮病其他：Web病，Schatzki环，先天性食管不全闭锁恶性食管狭窄的病因食管癌食管周围肿瘤累及食管–贲门癌累及食管下端–支气管肺癌（中央型压迫或侵润食管中段）–纵隔的其他恶性肿瘤累及或压迫食管食管癌晚期，吞咽困难3级食管癌晚期，吞咽困难4级食管狭窄的分度（级）经典分级：–吞咽困难的Stooler分级其他分度（级）–国内王永光分度吞咽困难的Stooler分级0级无症状1级偶尔发生，能进软食2级能进半流质3级仅能进流质4级不能进食，水甚或唾液也不能咽下1.1977，Stooler报道；2.食管管腔直径小于1.3cm均会出现上述表现3.除0级外均有扩张指针食管狭窄的分度分度临床进食内镜通过狭窄管腔直径0普通食物普通内镜＋＞11.0mm1固体食物XQ型＋9～11mm2糊状食物XP型＋6～9mm3流体食物XP型－＜6.0mm4水（＋／－）Tracer导线＋＜1.0mm1.王永光分度2.OlympusGIF－XP：外径7.9mm3.OlympusGIF－XQ：外径9.8mm4.Tracer导线(Wilson－Cook)：0.889mm扩张治疗的适应征各种原因引起的食管、贲门部狭窄而出现吞咽困难症状者：食管癌术后吻合口狭窄；食管炎性狭窄；疤痕性（酸碱腐蚀后）食管狭窄；动力性狭窄（贲门失迟缓、弥漫性食管痉挛，硬皮病伴食管损害）先天性食管狭窄（食管蹼，食管环）食管贲门癌术后复发或不能手术的晚期食管贲门癌梗阻禁忌征患者不能合作严重心肺疾患、脊柱畸形等内镜检查的禁忌征；患者极度衰竭无法耐受治疗；严重的凝血功能障碍；食管化学性烧伤后2周内；食管病变疑为穿孔者；可行手术切除的食管、贲门癌；病变部位过高、过分广泛或狭窄严重为相对禁忌Savary－Gilliard探条扩张术患者准备：1.评价病变情况：常规食管造影，内镜检查，配合病理检查——狭窄的病因、部位、长度、程度、特点，手术方式、方法2.全面评价患者状况：血压，心肺脑功能，出凝血功能3.术前谈话签字4.内镜检查前的常规准备Savary－Gilliard探条扩张术器械准备：前视式内镜Savary－Gilliard探条扩张器专用或其他0.889㎜导丝Savary－Gilliard探条扩张术操作步骤：检查，进一步明确病变情况，尤其是病变长度，距门齿距离等置入导丝至胃窦以下选择探条扩张：Ⅲ～Ⅳ度：从5㎜或7㎜扩张Ⅱ度：始用9㎜或11㎜Ⅰ度：始用11㎜复查内镜Savary－Gilliard探条扩张术操作要领：患者头稍后仰，使咽与食管稍成直线探条涂布润滑剂执笔式握持扩张器术者与助手配合默契Savary－Gilliard探条扩张术注意事项：尽量选用有刻度标志的扩张器和导丝确保探条椎形部或弹簧部通过狭窄务必逐级更换探条动作轻柔，勿用暴力术后检查有无颈部及胸部皮下气肿有穿孔可疑，上消化道泛影葡胺造影球囊扩张术术前准备患者准备——同探条扩张术器械准备Rigiflex水囊，OTW气囊，TTC气囊，加压注射装置和压力测定装置前视式内镜（最好选用治疗用内镜）导引钢丝QuantumTTCBalloonDilatorsandDilationSyringe球囊扩张术TTC水囊扩张1.内镜预检查，估计病变范围，进一步确认适应证2.经活检孔道置入水囊，调整位置3.注水扩张（压力和扩张时间）4.抽水退出水囊和导丝5.内镜复检球囊扩张术OTW气囊扩张1.内镜预检2.经活检孔道置入导丝，退出内镜3.沿导丝置入气囊4.插镜观察并调整气囊位置5.直视下反复充气扩张6.退出内镜和气囊，复查内镜Wilson-Cook®AchalasiaBalloon球囊扩张术Rigiflex气囊扩张OTW球囊的一种长度有3、4、6、8cm等4种扩张后直径有6、8、10、12、15、20、30、35、40mm等9种直径30mm以上的球囊多用于贲门失弛缓的治疗步骤方法与水囊扩张基本相似球囊扩张术注意事项：1.狭窄超过6cm或严重疤痕性狭窄球囊扩张效果不佳；2.贲门失弛缓扩张前，如食管腔内较多滞留物，预先吸引或胃管引流有助于改善视野，减少穿孔并发症的发生。贲门失弛缓Rigiflex水囊扩张贲门癌术后吻合口狭窄Rigiflex气囊扩张内镜扩张术1.内镜本身是一种特殊的扩张器2.优点：灵活简便3.缺点：直径选择受限，扩张程度不理想4.适应证：1.EVS治疗后早期狭窄2.反流性食管炎早期狭窄5.操作要点：1.选镜适当2.均匀用力，反复进退扩张术的并发症及处理穿孔：发生率1％表现：扩张中突发的难以忍受的疼痛，术后胸痛不能缓解，或有皮下气肿诊断：症状，体征，X线透视预防：渐次扩张，勿用暴力处理：禁食禁饮，胃肠减压，抗生素，手术扩张术的并发症及处理出血：1.术后复查内镜即可确诊2.预防：1.术前排除狭窄与大动脉相连2.渐次扩张，勿“毕其功于一役”3.处理：一般止血，或内镜止血，大动脉出血需紧急手术（死亡率甚高）扩张术的并发症及处理反流性食管炎：扩张治疗病史加典型反流症状是诊断线索24小时食管pH监测是诊断方法处理:饮食调整（少油腻饮食，忌暴饮爆食）制酸剂、粘膜保护剂、促动力药物扩张术的并发症及处理感染扩张创面感染扩张中误吸或食物反流误吸致肺部感染穿孔引起纵隔和/或胸腔感染防治严格消毒扩张器材及耗材防止误吸，防治穿孔恰当的饮食与抗生素治疗扩张术的并发症及处理狭窄复发及再狭窄发生时间因人而异可反复扩张或置入支架恰当的饮食，积极防治术后并发症可有效延长无狭窄时间临床疗效与扩张方法的选择近期成功率高，80％以上症状缓解炎性狭窄或吻合口狭窄–狭窄段＜1cm，多1次扩张就可缓解–狭窄段≥2cm，局部纤维组织增生明显，多需反复扩张食管蹼扩张一次多可缓解症状临床疗效与扩张方法的选择贲门失弛缓–Rigiflex水囊或气囊扩张效果良好可直视扩张最大直径固定，压力过高不会使充气气囊进一步横向扩张操作简单，损伤小国外报道疗效60～85％，我们自己的经验，已治疗150余例，总有效率达到95％以上。临床疗效与扩张方法的选择贲门失弛缓–扩张疗效差的因素：男性年龄小于20岁食管体部直径小于3cm食管体部基础压力大于2.0kPaLES基础压力大于4.0kPa–建议：扩张前常规食管测压，了解LES压力和LES长度及松弛率，以决定合适的扩张压力，扩张时间及扩张次数。临床疗效与扩张方法的选择食管恶性狭窄–任何一种扩张均为姑息性治疗，疗效短暂，反复扩张增加并发症的发生率–扩张是为支架植入的前奏，或只为暂时缓解症状–扩张配合放疗，激光烧灼及微波治疗有望提高疗效–病变较长，程度较重，探条扩张效果优于球囊扩张–导丝无法通过者，先行放疗或化疗，有望获得扩张和支架植入的机会。临床疗效与扩张方法的选择EVS或GERD所致食管狭窄–多不采用探条扩张–气囊或水囊扩张效果较好–出血发生率较高，有时会引起致命性大出血–每周两次，连续两周，可减少并发症发生率临床疗效与扩张方法的选择酸碱腐蚀性食管损伤后狭窄–狭窄段长，程度重，管腔不规则，多方位偏心性狭窄，探条扩张效果优于球囊扩张术–病变短，狭窄程度轻，气囊扩张效果较好–扩张疗程相对较长，次数多，危险性大–试行分段扩张可提高疗效，降低并发症发生率近期效果较好食管狭窄的支架治疗概述食管支架的历史•1887.手术方法人工食管(Symonds)•1970.Atkson内套管(Savary/Wilson-Cook)•1980.Wallstent(Medinvent)Z-stent(Wilson-Cook)Ultraflexstent(Boston)Instent•1990s.Nitinolstent(Toront)带膜stent(Boston、Wilson-Cook)•1990.国产支架及韩国支架崛起，发展迅速概述食管支架主要用于解除食管贲门癌晚期进食困难和食管气管瘘的封堵良性食管狭窄一般不植入支架对于部分良性狭窄病变，短期植入可回收支架目前正在临床应用研究中食管支架种类繁多。早期的食管支撑管金属不锈钢支架，镍钛记忆合金支架记忆合金支架用钛镍合金丝手工或机械编制而成记忆特性：在高温下记忆处理制作成形，低温下可任意塑形作固定、封闭和包装植入体内后在体温作用下自行扩张可分为网眼型和带膜型，网眼型已逐渐退出市场南京微创的食管支架系列防反流支架分为布裙式防反流支架和三瓣式防反流支架左图：两种防反流支架外观右图：三瓣式防反流支架的瓣膜放疗支架以食道支架作为125I密封籽源的固定承载物，在用食道支架单纯开通食道狭窄，以解决进食问题的估息治疗—治标的方法，同时加上125I密封籽源有效杀伤或抑制肿瘤细胞增殖，从而控制肿瘤发展及消除肿瘤的积极治疗—治本的方法，达到标本兼治的目的红色圆圈处有125I密封籽源节段式食道支架支架节端间软连结结构可防止支架滑移且特别适用于食管弯曲的情况可回收支架上口边沿有可供回收支架的牵引丝主要用于良性食管狭窄的临时支撑（如贲门失弛缓）也用于食管癌术前临时放置，术中取出针织结构食道支架1.单根NiTi合金丝编织具有恒定柔和的径向张力，以保持食道开通，同时使损伤性组织压迫最小；圆环收尾结构使食道内表面粘膜不受操作。2.柔顺的编结环设计；适应正常的食道蠕动，可无阻碍地通过食物和液体，增强病人的舒适度。3.聚胺酯复膜：提供了阻碍肿瘤长入的屏障，可闭塞食管瘘。4.上端扩口：可固定支架，减少食物阻塞的机率。食管支架临床应用背景约60％食管癌只能采取姑息治疗激光、放射和塑料支架临床疗效有限金属支架自1983年应用以来疗效显著适应证食管恶性狭窄食管癌、贲门癌吻合口癌转移性癌肿致食管狭窄高龄和伴有其他疾病，一般情况差，难以承受开胸手术的食管/贲门癌患者食管癌术后吻合口疤痕狭窄或食管癌复发癌性食管气管瘘禁忌或相对禁忌症严重心肺疾患不能耐受治疗或不能合作者高位食管狭窄（食管入口处癌，狭窄位于上食管括约肌1～2cm以内）无法安装支架者狭窄段过长且狭窄程度严重，导丝无法通过狭窄段者非绕周生长肿瘤使支架无法固定者坏死组织过多，支架固定困难或大出血者吻合口弯曲角度过大狭窄伴静脉曲张有出血倾向癌复发但有手术指征(估计生存1年)术前患者准备加强营养，改善一般状况作内镜及上消化道造影（泛影葡胺等造影剂优选），全面了解并评估疾病状况常规检查出凝血时间，血小板计数和凝血酶原时间术前禁食，并做好解释安抚工作术前肌注安定，654-2，度冷丁准备抢救用药物（内镜下止血药物等）注：青光眼，BPH，心动过速者不用解痉剂更安全术前器械准备扩张器械及附属导丝或注射器等前视式内镜支架选择长度等于病变长度＋4～5cm食管气管瘘者务必选用带膜堵瘘支架支架内径取决于最后一次扩张的内径病变累及贲门优选抗反流支架贲门失弛缓可选用可回收支架支架植入步骤内镜或X线介导下放入导丝，头端通过狭窄部扩张（最后内径不宜过大，12.8mm为宜）复查胃镜确定选用合适的支架沿导丝放入支架推送器正确定位后，拔除外套管再行内镜检查，确认调整支架位置注意事项支架置入成功的关键是正确定位直径并非越大越好（保持管腔内径10~11mm较好，既可保证正常饮食，而术后并发症发生率很低，操作也容易进行）。考虑肿瘤侵犯周围器官（尤其考虑累及主动脉）时，慎行扩张和支架置入。支架植入过程示意1.食管下段癌晚期狭窄2.置入导丝3.扩张成功4.支架放置成功，示上口取出线5.支