三级综合医院评审标准实施细则改2(2012.2纳2)

1三级综合医院评审标准实施细则2011版相关内容融入绩效考核标准第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。临床2.门诊等候时间缩短，无排长队现象。门诊部3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。医保部三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。院感控制办公室2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。医务部四、应急管理※1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。医务部※2.定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对应对预案进行修订并开展再培训与教育。医务部、院办※3.编制各类应急预案。医务部、院办4.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。总务部2五、临床医学教育教务部？1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。？六、科研及其成果推广学科建设与科研管理部1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。2.十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。3.十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。第二章医院服务一、预约诊疗服务门诊部？1.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。2．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。3.对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。二、门诊流程管理门诊部1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。3．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。4.有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。5.有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。三、急诊绿色通道管理医务部、护理部、信息中心1.有急诊医护人员培训考核机制。？※2.有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。※3.有重点病种急诊服务流程与规定。四、住院、转诊、转科服务流程管理31.危重患者应先抢救并及时办理入院手续;持续改进急诊入院服务有成效。医务部、住院部2．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务；持续改进入院服务有成效。住院部五、基本医疗保障服务管理？1．实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医；持续改进基本医疗保障管理有成效。医保部、财务部2．公开基本医疗保障服务收费标准;公开医疗保险支付项目和标准;持续改进基本医疗收费管理有成效。物价部、医保部六、患者的合法权益临床※1．患者或其近亲属,授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择机制，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2．对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。七、投诉管理党务办公室※1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。※2.完善处理医疗纠纷,建立发言人制度。3.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话；定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。4.对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）;有培训效果评价。八、就诊环境管理？1．落实创建“平安医院”九点要求，有具体措施。院办、门诊部、总务部？2.多人病室各病床之间有间隔设施。总务部第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份41.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施；对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。护理部※2．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名;至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病志号、床号；查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。临床3．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定;至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份;对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份;使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。护理部二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.术前准备制度落实，执行率100%。临床※2．涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%；有手术安全核查与手术风险评估制度与流程,手术风险评估执行率100%。临床四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求医院全员手卫生依从性≥95%。五、特殊药物的管理，提高用药安全药学部1.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。六、临床“危急值”报告制度1．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表;职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。医技部门、医务部5※2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。临床第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织1．依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力;医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。？2.各委员会定期召开相关质量与安全会议，每年不少于2次，有记录。二、医疗质量管理与持续改进1.有医疗质量管理考核体系和管理流程。医务部2.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施；有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）管理标准与措施。医务部3.有信息化的医疗风险监控与预警系统。信息中心4.数据库除一般常规数据外，至少应包括下列有关数据：合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。信息中心三、医疗技术管理1.有医疗技术风险预警机制。医务部※2.医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进医务部1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责；有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实；临床路径开展工作覆盖率达到相关要求；有临床路径、单病种管理实施科室和实6施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准；有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序；根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。2.实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。3.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序；每季度对监测信息进行汇总与分析,提出持续改进措施；对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。4.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估;每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。5.单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。五、住院诊疗管理与持续改进1.重点病种质量控制有效。医务部2.有大型设备检查阳性率的定期分析和评价;临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。医技科室3．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用；落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定；医院信息系统支持抗菌药物管理。药学部？4.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询;对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象;有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。药学部、输血科？5.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。临床、药学部？6.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求;建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。医务部7.甲级病历率≥90%，无丙级病历。※8.平均住院日达到控制目标，对住院时间超过30天患者分析改进住院管理质量。六、手术治疗管理与持续改进71．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序;手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。医务部2.术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。临床3.手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。临床4.有急诊手术管理的相关制度与流程，多部门协调机制有效保障急诊手术及时与安全。医务部5.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范;Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%;手术预防性抗菌药使用符合相关规范。医务部6.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。临床7.手术离体组织送检率100%。临床8.有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。临床？※9.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理数据库。医务部？※10.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程;有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。医务部七、麻醉管理与持续改进1.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。医务部3.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程；麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。医务部4.有患者麻醉前病情评估制度;有术前讨论制度;评估与讨论的病历记录完整性100%。医务部5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。麻醉科6.有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。麻醉科8※7．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备。麻醉科※8.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程;有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定;患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。