糖尿病的胰岛素治疗

1北京协和医院内分泌科糖尿病胰岛素治疗北京协和医院向红丁2北京协和医院内分泌科中国糖尿病现状病人剧增危害巨大可防可治3北京协和医院内分泌科病人剧增2010年糖尿病病人2.85亿2035年糖尿病病人将达到4.38亿我国糖尿病患病率约9%，病人总数约9000万，糖尿病前期1.5亿，每天增加约1万人，每小时400人，每分钟约7人4北京协和医院内分泌科危害巨大给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦巨大的资金和资源上的浪费并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡5北京协和医院内分泌科糖尿病花费2010年全世界糖尿病花费3760亿美元2035年全世界糖尿病花费将达4900亿美元我国年糖尿病花费250亿美元（1700亿人民币）6北京协和医院内分泌科中国糖尿病并发症疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.91/3糖尿病足5.0眼病34.31/3肾病33.61/3神经病变60.32/3总计72.33/410/567北京协和医院内分泌科可防可治三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标8北京协和医院内分泌科预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿热量摄取过多：少吃点儿体力活动减少：勤动点儿心理应激增多：放松点儿在必要的时候：药用点儿9北京协和医院内分泌科治疗糖尿病的五驾马车教育心理饮食疗法体育疗法药物疗法病情检测10北京协和医院内分泌科治疗现代慢病的五驾马车教育运动药物监测饮食11北京协和医院内分泌科监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手12北京协和医院内分泌科药物疗法口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病并发症13北京协和医院内分泌科胰岛素与糖尿病与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切1型糖尿病：绝对缺乏，需替代治疗2型糖尿病：相对缺乏＋机体敏感性下降，需补充治疗是治疗糖尿病最为有效的方法之一14北京协和医院内分泌科国外专家的评价国外：“一个国家2型糖尿病患者使用胰岛素治疗的比例越高，说明这个国家糖尿病的治疗水平越高”目前西方发达国家：40～50％，而我国则仅为10％左右15北京协和医院内分泌科1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者上左：FrederickG.Banting(1891-1941)上右：JamesB.Collip(1892-1965)下左：CharlesHBest(1899-1978)下右：J.J.R.Macleod(1876-1935)16北京协和医院内分泌科历史上首位接受胰岛素注射的患者14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----注射部位形成脓肿1月23日再次接受Collip提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁LeonardThompson17北京协和医院内分泌科首批接受胰岛素治疗的儿童之一胰岛素治疗前胰岛素治疗后享年76岁18北京协和医院内分泌科胰岛素的代谢与清除不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作用时间延长肝脏的首过效应：流经肝脏的胰岛素约有40～60％被提取并被代谢分解，其余的胰岛素经过肝脏进入体循环周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2～1/319北京协和医院内分泌科合成量与清除率成人合成量约50U/日主要在肝、肾清除清除率：肝:肾:周围组织=6：3：220北京协和医院内分泌科胰岛素治疗目的基本正常的代谢水平：FBG：理想＜6.1，至少＜7.0毫摩尔/升PBG：理想＜7.8，至少＜10.0毫摩尔/升HbA1c：理想＜6.5，至少＜7.0%四次尿糖为（-）～（+）24小时尿糖＜5g血脂正常，无酮症21北京协和医院内分泌科无糖尿病症状和体征防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展良好的体力及精神状态，正常的生长、学习、生活、工作与寿命22北京协和医院内分泌科适应症1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)血糖较高的２型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病妊娠或妊娠糖尿病23北京协和医院内分泌科胰岛素品种按速度：短、中、预混、长效按分子结构：猪、人、胰岛素类似物按纯度：普通、单峰、单组分按酸碱度：酸性、中性24北京协和医院内分泌科国内常用短效胰岛素制剂药名厂家分子结构纯度普通国产猪普通徐州中性徐州万邦猪单峰甘舒霖R通化东宝人单组分诺和灵R诺和诺德人单组分优泌林R礼来人单组分诺和锐诺和诺德类似物单组分优泌乐礼来类似物单组分25北京协和医院内分泌科国内常用中效胰岛素制剂药名产地分子结构纯度徐州中性徐州万邦猪普通甘舒霖N通化东宝人单组分诺和灵N诺和诺德人单组分优泌林N礼来人单组分26北京协和医院内分泌科国内常用预混胰岛素制剂药名产地分子结构纯度甘舒霖30R通化东宝人单组分诺和灵30(50)R诺和诺德人单组分优泌林70/30礼来人单组分诺和锐30诺和诺德类似物单组分优泌乐25礼来类似物单组分27北京协和医院内分泌科国内常用长效胰岛素制剂学名商品名厂家分子结构纯度鱼精蛋白锌PZI国产猪普通甘精长秀霖甘李药业类似物单组分甘精来得时赛万类似物单组分地特诺和平诺和诺德类似物单组分28北京协和医院内分泌科按结构分类药名A8A9A10B30人胰岛素苏丝异亮苏猪胰岛素苏丝异亮丙牛胰岛素苏甘异亮丙马胰岛素丙丝缬丙羊胰岛素丙甘缬丙29北京协和医院内分泌科人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵20/6130北京协和医院内分泌科人胰岛素的生产过程31北京协和医院内分泌科诺和锐与优泌乐B链27282930人胰岛素苏脯赖苏诺和锐苏门冬赖苏优泌乐苏赖脯苏32北京协和医院内分泌科常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织33北京协和医院内分泌科速效胰岛素类似物的优点较低的餐后1小时和2小时血糖，获得更好的降低HbA1c的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效34北京协和医院内分泌科长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物：通过分子内氨基酸的改变与置换，使其可溶性长效胰岛素，释放单体胰岛素稳定，而且可与血白蛋白结合，作用时间大大延长维持基础胰岛素水平35北京协和医院内分泌科甘精胰岛素GlyAsn-A-链15152025151015203010ArgArgB-链延长替换36北京协和医院内分泌科地特胰岛素ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸链Thr37北京协和医院内分泌科胰岛素类似物结构与天然胰岛素不同，性能高短效：诺和锐（Aspart）优泌乐（LYSPRO）预混：诺和锐30（门冬胰岛素30）30％速效＋70％中效门冬胰岛素预混长效：甘精胰岛素：来得时（Glargine）地特胰岛素：诺和平（Detemir）38北京协和医院内分泌科按纯度分类据制剂中胰岛素原ppm值分类普通胰岛素：ppm1000，含杂质较多，抗原性强，可分为a、b、c三个峰，第三峰为单峰胰岛素单峰胰岛素：ppm为100～1000，疗效及抗原性居中、如万苏林单组分胰岛素：单峰反复层析而来，纯胰岛素超过99%，ppm10，作用强，抗原性低，如甘舒霖、诺和灵（锐）和优泌林（乐）39北京协和医院内分泌科按酸碱度分类酸性：可破坏胰岛素制剂中的胰岛素酶，利于保存中性：要求工艺较高40北京协和医院内分泌科21世纪胰岛素制剂单组分中性人胰岛素或胰岛素类似物100U/ml41北京协和医院内分泌科影响用量因素年岁单位/公斤体重/日单位/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.040随年龄而增加，青春期用量大42北京协和医院内分泌科影响用量因素饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗30/6143北京协和医院内分泌科影响用量因素应激：感染发热时，胰岛素需要量增加体温＞37.5℃时，增加25%/1℃月经期：血糖波动大，用量常增妊娠中用量渐增，常增加50～100％分娩后用量常剧减，以后渐增44北京协和医院内分泌科激素与药物增加：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素口服避孕药噻嗪类利尿药减少：酒精、水杨酸制剂、口服降糖药等45北京协和医院内分泌科初剂量的选择量宜小，以后根据临床调整，直至满意1型：每日3～4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次则睡前量最小如空腹血糖不理想，可用中效或者长效胰岛素类似物46北京协和医院内分泌科初剂量的选择2型：灵活，根据血糖及并发症而定可一次或两次注射，每次8～12U可用短效、中效、预混或长效胰岛素类似物，中效空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射；长效类似物可早或晚注射亦可同1型47北京协和医院内分泌科胰岛素初剂量选择经验法：成人初剂量每日20单位左右。可将日总剂量(0.3-0.5U/kg)除以3，午餐前减2U加到早餐前例如18U：8、4、624U：10、6、848北京协和医院内分泌科胰岛素使用方法早中晚睡前口服药口服药口服药中／长类短短短（短）短短短中／长类短短预混预混预混短短短＋长短＋长短＋长49北京协和医院内分泌科2型糖尿病改换口服降糖药指征应激消失，血糖满意全日胰岛素总量已减至20u以下空腹血浆C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞1.0nmol/L逐渐减胰岛素剂量，加口服药50北京协和医院内分泌科剂量的调整先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎每次调整后，一般应观察3～5日尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量51北京协和医院内分泌科注射方法的调整利于控制血糖为主调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素52北京协和医院内分泌科改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1:1左右，中效可略多如早12U、午8U短效可改为：短效+中效为10U+10U，早餐前用或短效+中效为8U+12U，早餐前用亦可改为预混胰岛素制剂40/6153北京协和医院内分泌科加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2如早12U、午8U短效可改为：短效+长效为16U+4U、15U+5U或为13U+7U早餐前用使用混合胰岛素时应先抽取短效54北京协和医院内分泌科品种的调整关键在于使用技巧，而不在于追求高档胰岛素制剂血糖满意者从低档改为高档胰岛素制剂时，可能需要适当减少剂量如因为血糖控制不佳而改用高档胰岛素制剂则可等量使用55北京协和医院内分泌科调整注射部位轮流使用不同部位前臂及腹壁比臀部及股前吸收快有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素56北京协和医院内分泌科注射部位-皮下腹部-吸收最快上臂大腿臀部-吸收最慢*注意经常更换注射部位57北京协和医院内分泌科注射时间的调整短效者一般在餐前15