正畸专科病历

武汉大学中南医院1就诊时间年月日时分一、主诉：约余年，要求正畸治疗二、现病史：三、既往史：1.系统疾病:否认2.口腔疾病：否认3.替牙异常：否认乳牙滞留、乳牙早失4.口腔不良习惯：否认、吮指唇、伸舌恒牙早萌、恒牙早失咬下唇、咬上唇四、遗传史：否认祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲、母亲类畸五、专科检查：（一）颜面部评价1．正面观⑴面型：平均较长较短⑵面部对称：对称左侧丰满右侧丰满⑶颏中线：居中偏左偏右mm⑷唇闭合：正常、轻、中、重度开唇露齿⑸面下1/3高度：平均较长较短⑹唇轮廓：正常、短缩、翻卷、薄、厚2．侧面观(1)颌骨：上颌：正常前突后缩(2)面形：直凸凹面型下颌：正常前突后缩(二)口内检查1.牙列式:恒牙列混合牙列乳牙列8765432112345678ⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤⅤⅣⅢⅡⅠⅠⅡⅢⅣⅤ87654321123456782.错位牙:│唇向│舌向│扭转│缺失│龋坏│││││3.磨牙关系:左:中性近中远中右:中性近中远中4.前牙中线:上颌：一致、偏左右mm、下颌：一致、偏左、右mm5.前牙覆牙合:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm前牙覆盖:Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°mm6.牙弓对称:上颌:对称不对称下颌:对称不对称7.牙弓突度:上颌:正常前突后缩下颌:正常前突后缩8.牙弓宽度:上下颌牙弓宽度协调上颌狭窄、过宽下颌狭窄、过宽9.纵牙合曲线：上颌：正常过大平坦反向下颌：正常平坦陡峭反向10.横牙合曲线:上颌：正常平坦反向下颌：正常平坦反向（三）牙周情况1．口腔卫生：较好一般较差2.牙周结石：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°3.牙龈增生：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°4.牙龈萎缩：无前牙、后牙Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°（四）功能检查1．张口度：mm2.开口型：（五）颞颌关节检查1．活动度：两侧对称左侧活动度较大右侧活动度较大2．关节杂音：无左、右侧开口（初中末）、闭口（初中末），清脆、摩擦、捻发声武汉大学中南医院2（六）头影测量分析（恒牙初期）（X号:）常用角度测量上下前牙常用测量面部高度常用测量SNA82.81-SN105.7N-Me122.3117.4SNB80.11-MP92.6N-ANS55.752.4ANB2.71-NA22.8ANS-Me66.665.0NP-FH85.41-NA5.1N-ANS/N-Me×100%45.644.6Yaxis66.31-NB30.3NA-PA6.01-NB6.7ANS-Me/N-Me×100%54.455.4MP-FH31.11-1125.4上下颌常用线段测量Wits’分析法男女vs.dANS-Ptm50.447.7替牙期男-1.42.6S-Ptm17.117.1女-1.42.8Co-Po107.4102.8恒牙初期男-1.42.9S-Co18.317.3女-1.12.9六．辅助检查分析结果（X线与模型测量）1.2.3.4.七．诊断1．Angle：ⅠⅡ/1Ⅱ/1.sⅡ/2Ⅱ/2.sⅢⅢ.s2．病因分类：牙源性骨源性肌源性综合性3．病因：不良习惯、遗传、替牙障碍外伤原因不明疾病先天因素4．机制：上颌（下颌）发育不足，上颌（下颌）发育过度上颌（下颌）牙量过大、上颌（下颌）牙量过小上颌（下颌）骨量过大、上颌（下颌）骨量过小上颌（下颌）宽度过窄、上颌（下颌）宽度过宽八．临床诊断拥挤间隙上颌前突上颌后缩下颌前突下颌后缩TMJD(ⅡⅢ)OSAS前牙开牙合后牙开牙合正反锁牙合前牙反牙合后牙反牙合个别牙反牙合偏颌畸形双颌前突上颌牙弓前突下颌牙弓前突唇腭裂牙龈炎牙周疾病九．矫治设计1．2．3．4.5.医师签字：年月日武汉大学中南医院3正畸治疗知情同意书尊敬的病友：作为您的经治医师，我们将满怀热情的为您进行正畸治疗。我们会依据您的病情，按照美观、功能和稳定的要求，为您制定最适合您具体情况的矫治计划和方法。正畸治疗技术复杂，治疗时间较长。治疗时间和效果除了与错合严重程度相关以外，还与您的配合程度相关。为了取得较好、稳定的疗效，希望您了解和注意以下几个方面问题：一、与医师充分合作１．按照预约时间，定期复诊。如果因特殊原因不能按时复诊，请与医师取得联系，避免盲目自行请假，医师因时间关系而无法治疗，耽误您的学习和工作。２．如果长期不复诊，牙齿将无法移动，或骨骼畸形治疗没有效果，或者错过治疗时机、使畸形恶化或加剧，严重甚至导致医师无法进一步进行治疗。因此三个月不复诊的患者，我们将视作自动终止治疗。３．如果您的治疗还要使用其他矫治装置，请按医师指导正确使用，避免造成不必要的伤害。例如使用口外力矫治装置，需要先取下弹力圈，然后再取矫治装置。４．医师按照治疗需要而要求使用的装置，请按照医师要求使用足够时间，如弹力牵引圈需要24小时使用，口外矫治器每天需要戴用至少12小时以上，否则影响疗效与治疗时间。５．正畸固定矫治器使用粘合剂粘贴在牙面上，因此治疗期间不能进食大快的、稍硬食物，例如苹果、梨子等，稍微过大的外力就会导致矫治器损坏，使前段时间治疗效果丧失或甚至畸形复发，延长治疗时间。（材料和劳务费则需另外计算）６．个别儿童可能因为各种原因，不听从医师指导，经常损坏矫治装置。或者口腔卫生极差，使治疗无法进行，我们将建议家长停止治疗。二、保持口腔卫生１．正畸治疗前，需要进行全口牙齿的洁治，便于下一步粘结托槽和带环。治疗过程中、治疗后为尽快恢复口腔健康，也需要作全口洁治。２．每次进食以后，必须仔细的刷牙。否则食物残渣滞留在牙齿上、或托槽周围，造成牙龈发炎、牙齿表面釉质脱钙，进而产生龋坏，影响治疗进程或口腔健康。３．每次复诊前请仔细刷牙，食物残渣滞留在牙齿上会影响医师观察与治疗操作。三、正畸治疗中的疗程正畸治疗过程比较缓慢，需要使用比较小的力量移动牙齿，而又不影响牙齿和牙槽骨的健康。一般正畸治疗大约需要二年左右的时间，畸形严重或疑难复杂的畸形所需要的时间更长。同时治疗时间与患者的配合程度有关系。经常脱落托槽、损坏矫治装置，或者不按时复诊，或长期不复诊。治疗时间肯定会延长。一般治疗复诊时间为4~6周一次，需要按照医师约定时间复诊。四、正畸治疗中不可避免的预知因素１．生长发育时期的儿童，骨骼生长受许多因素的影响（环境、遗传、其他因素等），其生长状况不可能精细估计和控制。治疗期间这些因素可能会影响治疗效果不理想，甚至可能使畸形更复杂。严重的需要正颌外科进行治疗。２．许多患者治疗前就已经存在颞下颌关节问题，但患者本身可能并无自觉症状。极轻度的功能紊乱经过正畸治疗可能会得到缓解或恢复，而器质性的改变，正畸治疗作用很小。甚至可能由于牙齿移动，引起颞下颌关节髁突的移位而受到激惹，出现轻度关节症状，需要颞下颌关节专科治疗，家长或患者要充分理解。但正畸治疗不可能引起颞下颌关节疾病。３．个别患者由于单侧拔牙、或上下颌牙齿比例不协调，治疗后牙齿咬合不会很理想、中线会不一致、牙齿之间会存在少许缝隙。４．正畸治疗主要是使牙齿移动。绝大多数患者面部容貌不可能发生改变，因此面型既武汉大学中南医院4不可能变坏也不能变好。如果需要改变唇颊软组织轮廓或面型，只能借助正颌外科治疗方法。５．正畸治疗中可能出现会医师无法避免的牙根吸收；加剧牙根吸收或牙齿松动。６．个别患者的面部不对称，治疗前可能未完全表现出来，如果正畸治疗正处在患者的生长快速期间，面部不对称畸形表现会更加明显，这并非是正畸治疗所引起。７．正畸治疗效果因错牙合严重程度、病因、牙齿因素或骨骼因素不同，治疗的疗效也不同。正畸治疗本身有一定限度，不可能治疗所有的牙牙合畸形，特别是伴有骨骼畸形患者。五、正畸治疗反应正畸治疗开始，或者每次复诊后，患者可能感觉到牙齿的不适感、或轻度酸涨痛、牙齿轻度松动，通常二～三天后可以缓解。如果出现持续或剧烈疼痛，请及时与医师联系或复诊。六、治疗禁忌症如患者存在如下症状，请及时告诉医师，不可进行正畸治疗；避免激惹某些疾病或加重其症状，引起不必要医疗纠纷：⑴年龄幼小，无法或不合作患者，矫治装置附件易造成意外；⑵精神病患者；特别是患有心理障碍年轻患者；⑶传染性疾病患者，容易引起患者之间、医患之间的交叉感染；⑷严重器质性颞下颌关节病患者，非牙合因素引起关节疾病的患者，正畸治疗收效甚微；⑸严重颅面部骨骼畸形成年患者，最好采用正颌外科方法进行矫治；⑹严重牙周病患者，牙齿松动严重，齿槽骨严重吸收，治疗可能导致牙齿松动甚至脱落；⑺孕妇在怀孕期间，全身新陈代谢和内分泌发生不同程度改变，钙盐需求增加，在此期间治疗会影响治疗效果；⑻血液系统疾病，不宜采取拔牙矫治；⑼患有慢性或急性疾病患者，抵抗力下降。容易导致牙齿松动，不宜进行正畸治疗。七、病历资料为了明确患者错牙合畸形的病因和机制，制定符合患者具体情况的矫治计划，每个患者治疗前必须拍摄X线片、照相、牙牙合模型、化验，以及其他必要检查。这些病历资料是医师进行正畸治疗前检查的记录，为诊断和设计提供依据，供治疗中或治疗后进行对照比较的重要资料。需要由医院进行保存，患者个人不能带走。按照国家有关规定，必要时经过医院相关部门批准，患者可以复印病历的客观检查部分的内容（治疗记录不能复印或带走）。八、治疗后的保持正畸治疗后，牙齿需维持在新的位置，牙齿组织需要较长一段时间进行恢复或修复，时间大约需要二年左右，个别患者可能需要的时间更长。因此治疗结束后，请按照医师指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。九、您的治疗目的或要求⑴⑵十、治疗后可能存在问题（预后分析）⑴⑵⑶⑷十一、治疗时间和费用⑴治疗时间：第一期年左右第二期年左右⑵治疗费用：第一期元第二期元总费用：元如果您理解上述事项和治疗中可能出现的问题，同意医师的治疗方案，请在知情同意书上签上您的名字，表明您已经仔细阅读过本知情同意书、感谢您的理解和支持！患者（或家长或监护人）签字：年月日