报检单填制样本(1)

中华人民共和国出入境检验检疫入境货物报检单报检单位（加盖公章）：青岛捷顺报关有限公司*编号报检单位登记号：联系人：电话：报检日期：2006年08月02日发货人（中文）凯友有限公司企业性质（划“√”）□合资□合作□外资（外文）CANYOUCO.,LTD收货人（中文）潍坊永发塑料制品有限公司（外文）WEIFANGYONGFAPLASTICSCO.,LTD货物名称（中/外文）H.S.编码原产国（地区）数/重量货物总值包装种类及数量聚乙烯LLPE118W39011000.90沙特阿拉伯3960包99000千克84150美元3960包运输工具名称号码DORIAN/003合同号74271贸易方式进料加工贸易国别（地区）沙特提单/运单号CUDMN040690024到货日期20041206启运国家（地区）沙特许可证/审批号卸毕日期20041206启运口岸达曼入境口岸青岛索赔有效期至经停口岸目的地潍坊集装箱规格、数量及号码20‘X4,HLXU4294121,HLXU4381437,HLXU4284479,HLXU50524831合同订立的特殊条款以及其他要求货物存放地点加工厂用途随附单据（划“√”或补填）标记及号码*外商投资财产（划“√”）□是□否□合同√□发票√□提/运单√□兽医卫生证书□植物检疫证书□动物检疫证书□卫生证书□原产地证□许可/审批文件□到货通知□装箱单√□质保书□理货清单□磅码单□验收报告□□□N/M*检验检疫费总金额（人民币元）计费人收费人报检人郑重声明：1、本人被授权报检。2、上列填写内容正确属实。签名：王利领取证单日期签名注：有“*”号栏由出入境检验检疫机关填写◆国家出入境检验检疫局制[1-1（2000.1.1）]