关节活动度的评定

关节是骨骼系统中相邻两骨之间的功能性连接，主要由关节面及其软骨、关节囊、关节腔以及周围的韧带等结构组成。正常情况下，人体各关节保持特有的形态和功能，具有一定的活动范围和稳定性，以维持人体正常的运动功能。关节活动度评定是运动功能评定的最基本、最重要的内容之一，神经、肌肉、骨骼等伤病应进行关节活动度评定。学习本章应：掌握关节活动度的概念、关节活动度评定的注意事项和主要关节活动度的参考值；熟悉关节活动度的分类、关节活动度的测量方法和分析评定；了解影响关节活动度的主要因素和关节活动度评定的目的。关节活动度又称关节活动范围(rangeofmotion，ROM)，是指关节活动时经过的角度。是衡量一个关节运动量的尺度。一、定义具体而言，关节活动度是指关节的移动骨在靠近或远离固定骨的运动过程中，移动骨所达到的新位置与起始位置之间的夹角。关节活动的范围分为：全范围：肌肉收缩从完全伸展位到最大短缩位。外侧范围：肌肉收缩从完全伸展位到全范围的中点位。内侧范围：肌肉收缩从全范围的中点位到肌肉最大短缩位。中间范围：肌肉收缩从外侧范围中点到内侧范围中点的部分。如图：二、关节活动度的分类由于关节的活动包括主动活动和被动活动，故关节活动度也分为主动关节活动度和被动关节活动度两大类。主动关节活动度(activerangeofmotion，AROM)，是指通过患者主动、随意运动达到的关节活动范围。被动关节活动度(passiverangeofmotion，PROM)，是指肢体被动运动达到的关节活动范围。在正常情况下，被动关节活动度略大于主动关节活动度。各种关节本身的疾病和关节周围的软组织粘连、瘢痕挛缩、骨折等常导致主动关节活动度和被动关节活动度减小，而周围神经和肌肉损伤所导致的肌力下降常引起主动关节活动度下降而被动关节活动度正常。因此，在评定中发现主动关节活动度异常时，必须进一步进行被动关节活动度的检查，以明确功能障碍的原因。三、影响关节活动度的因素(一)生理因素关节的解剖结构1．构成关节的两个关节面的弧度差弧度差越大，则关节活动度越大。反之，则关节活动度越小。例如：肱尺关节由肱骨滑车与尺骨滑车切迹构成。肱骨滑车的弧度为320°，尺骨半月切迹弧度为180°肱尺关节在屈伸方向上的弧度差为：320°-180°=140°即肱尺关节的活动度为140°。肌肉力量主动肌、拮抗肌的力量主动肌的收缩力量和拮抗肌的伸展力量越大，则关节活动度越大。反之，则关节活动度小。关节周围软组织的性质1．关节囊的厚薄、松紧关节囊厚而紧，则关节活动度小。反之，则关节活动度大。2．关节韧带的强弱、多少关节韧带强而多，则关节活动度小。反之，则关节活动度大。(二)病理因素造成关节活动度异常的原因很多，概括起来可以分为关节内和关节外的异常。1．关节内异常关节内骨折或软骨损伤、关节内游离体、关节积血或积液以及类风湿关节炎、骨关节炎、关节先天性畸形等关节本身的疾病或损伤均可引起疼痛、肌肉痉挛或软组织粘连，导致关节活动度减小。2．关节外异常关节周围软组织(肌腱、韧带等)损伤及粘连、瘢痕挛缩、骨折、肌肉痉挛、严重的肢体循环障碍等关节外的疾病均可导致关节活动度减小；周围神经损伤也引起关节活动度减小；而中枢神经系统损伤的早期导致关节活动度增大，痉挛期则导致关节活动度明显减小。四、关节活动度评定的目的关节活动度评定是康复评定的基本内容，其主要目的包括：1．确定关节功能状况2．明确关节活动异常的原因3．指导康复治疗五、适应证与禁忌证(一)适应证当关节水肿，疼痛．肌肉痉挛，短缩．关节囊厦周围组织的炎症及粘连、皮肤瘢痕等发生时．影响了关节的运动功能．均需要进行ROM测量。ROM测量是关节的炎症、痛风、脱位、骨折、截肢、关节周围软组织损伤以及关节继发性损害患者的必查项目，(二)禁忌证1．关节脱位或骨折未愈合。2．刚刚经历肌腱、韧带，肌肉手术后。3．骨化性肌炎。（一）、测量关节活动度的主要工具测量上具有多种如量角器、电子角度计、皮尺等。必要对也可以拍X线片或用摄像机拍摄进行测量分析。皮尺用于特殊部位的测量如脊柱活动度、手指活动度等临床上最常采用量角器测量。量角器是通过对关节的近端和远端骨运动弧度的测量而获得量化的结果。本章节主要讲量角器1.量角器的构成：量角器(又称关节角度尺)由两臂组成，其中一臂为移动臂，标有指针。另一臂为固定臂，带有圆形或半圆形刻度盘。两臂的一端由铆钉连接，这是角度尺的中心，有充足的摩擦力，以便在测量和读取数值时角度尺能保持稳定(图2-1)。2．量角器的选择量角器臂的长度从7.5-40cm不等。检查者应根据所测关节的大小．选择适合的壁角器。如：测量膝关节、髋关节等大的关节时应选择40cm长臂的量角器．而测量手或是趾关节时，应选用7．5cm短臂的量角器。3.量角群的摆放测量时．量角器的轴心(中心)应对准关节的运动轴中心；固定臂与构成关节的近端骨的长轴平行，移动臂与构成关节的远端骨的长轴平行(当患者有特殊运动障碍时可以变化)。(二)体位确定关节运动范围的方法：中立位法，即将解剖学立位(图6-4)时的肢位定为“零”起始点，测量旋转度时则选正常旋转范围的中点作为“零”起始点。检查者要保证被测者体位舒适，测量在全关节活动范围不受限的解剖位上进行。(三)固定被测量的关节在运动时，如果其他关节参与，将会出现代偿动作．其结果产生一个较大的ROM。为了防止这样的假象发生，应在构成关节的远端骨运动时充分固定近端骨。二、测量步骤1.向被检者简单扼要地解释ROM测量目的与方法，消除紧张和不安，取得合作2.暴露技检查部位．确定测量体位．3.固定构成关节的近端部分．要球被检查者受累关节进行各种主动运动(如屈．伸、收、展等)。治疗师首先示范该关节应如何运动。4．测量AROM主动运动过程中如出现ROM受限，治疗师继续被动运动该关节如果被动运动时较容易达到该关节正常运动范围终点．提示AROM受限。测量AROM并记录除了观察和测量主动运动范围．还要注意观察：①疼痛：运动中是否出现疼痛?疼痛何时发生?疼痛的程度?患者对疼痛的反应等．②运动模式与运动质量。③是否存在其他关节的联合运动或代偿运动。④AROM受限的原因。如果患者能够完成全关节活动范围的运动且无疼痛不适等症状．一般来说．无需测量PROM．5.测量PROM在运动终末时要体会运动终末感的性质：如被动运动不能达到该关节正常运动范围的终点．提示PROM受限。测量PROM受限程度并记录。此外．治疗师还需判断PROM受限的原因(如疼痛、痉挛、粘连等)、运动质量(如关节运动不平滑'肌张力增高、僵硬等)。三、关节活动度测量的一般原则与注意事项·为防止出现错误的运动姿势和代偿运动，减少测量结果的误差．测量时被检查者须保持正确体位并给予有效的固定；·根据测量部位选择适当的关节角度测量尺。检查者应熟练掌握关节角度尺的操作，关节角度尺的固定臂和移动臂要严格按规定方法使用。尺与身体的接触要适度．不得影响关节的运动。原则上角度尺应放在患者被测关节的外侧。·为了提高测量的可靠性，首次和再次测量的时问．地点、测量者以及所用测量工具应保持一致。·被动运动关节时手法要柔和．速度缓慢均匀．尤其对伴有疼痛和痉挛的患者不能做快速运动。·读取量角器刻度盘上曲刺度时，刻度应与视线同高。·对活动受限的关节，AROM与PROM均应测量并在记录中注明．以使分析受限的原因。三、关节活动度测量的一般原则与注意事项·测量的同时注意观察和记录关节是否存在变形、浮肿、疼痛、挛缩．有否存在痉挛、肌萎缩、皮肤瘢痕、外伤及测量时患者的反应等，关节疼痛时，要注意疼痛的部位和范围并作记录。·肢体ROM的检查结果应进行健、患侧比较。治疗师在测量受累关节ROM之前．须首先测量和记录未受累肢体ROM以确定被检查者的正常ROM。三、关节活动度测量的一般原则与注意事项·有下列情况存在时，AROM和PROM测量操作应特别谨慎：①关节或关节周围炎症或感染。②关节半脱位。③关节血肿．尤其是肘．髋或膝关节血肿．④怀疑存在骨性关节僵硬。⑤软组织损伤如肌腱、肌肉或韧带损伤：三、关节活动度测量的一般原则与注意事项·注意药物对ROM测量结果的影响。被测者服用镇痛剂时可能会抑制患者对疼痛的反应；患者服用肌松弛剂期间．关节运动度可能过大。·当患者有明显的骨质疏松或骨的脆性增加时，应避免PROM测量。三、关节活动度测量的一般原则与注意事项一、上肢主要关节活动度的测量(一)肩关节屈曲、伸展患者坐位或立位，肩关节无外展、内收、旋转，前臂中立位，手掌面向躯干。评定者将角度尺中心置于肩峰，固定臂与腋中线相平行，移动臂与肱骨长轴相平行，屈曲或伸展肩关节至最大范围。参考值：屈曲0°～180°(图2-3)，伸展0°～60°（图2-4）。(二)肩关节外展、内收患者坐位、立位或仰卧位，测量外展ROM时肩关节无屈曲、伸展，前臂旋后，掌心向前。评定者将角度尺中心置于肩峰，固定臂与躯干纵轴相平行，移动臂与肱骨纵轴相平行，外展肩关节至最大范围。测量内收ROM时，肩关节屈曲20°～45°，前臂旋前，掌心向后，内收肩关节至最大范围。参考值：外展0°～180°(图2-5)，内收0°～75°(图2-6)。(四)肩关节内旋、外旋患者坐位或仰卧位，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，前臂旋前。评定者将角度尺中心置于尺骨鹰嘴，固定臂与躯干面相垂真，移动臂为尺骨长轴，内旋或外旋肩关节至最大范围。参考值：内旋0°～70°(图2-9)，外旋0°～90°(图2-l0)。(五)肘关节屈曲、伸展患者坐位或仰卧位，上臂紧靠躯干，肘关节伸展，前臂旋后。评定者将角度尺中心置于肱骨外上髁，同定臂与肱骨纵轴相平行，移动臂与桡骨纵轴相平行，屈曲或伸展肘关节至最大范围。参考值：屈曲0°～150°伸展0°(图2-11)。二、下肢主要关节活动度的测量(一)髋关节屈曲患者仰卧位，骨盆紧贴床面。评定者将角度尺中心置于股骨大转子，固定臂与躯干腋中线相平行，移动臂为股骨纵轴，屈曲髋关节至最大范围。参考值0°～120°(图2-23)。(二)髋关节伸展患者俯卧位，骨盆紧贴床面，双足在床缘外。评定者将角度尺中心置于股骨大转子，固定臂与躯干腋中线相平行，移动臂为股骨纵轴，伸展髋关节至最大范围。参考值：0°～30°(图2-24)。(三)髋关节外展患者仰卧位，避免大腿旋转。评定者将角度尺中心置于髂前上棘，固定臂为左右髂前上棘连线，移动臂为股骨纵轴，外展髋关节至最大范围。参考值：0°～45°(图2-25)。(四)髋关节内收患者仰卧位，避免大腿旋转，对侧下肢外展。评定者将角度尺中心置于髂前上棘，固定臂为左右髂前上棘连线，移动臂为股骨纵轴，内收髋关节至最大范围。参考值：0°～30°(图2-26)。(五)髋关节内旋、外旋患者坐位．髋关节屈曲90°，膝关节屈曲90°，两小腿垂于床缘外。评定者将角度尺中心置于髌骨中心，固定臂为通过髌骨中心的垂直线，移动臂为胫骨纵轴，内旋或外旋髋关节至最大范围。参考值：内旋0°～45°(图2-27)，外旋0°～45°(图2-28)。(六)膝关节屈曲、伸展患者俯卧位，髋、膝关节伸展。评定者将角度尺中心置于股骨外侧髁，固定臂为股骨纵轴，移动臂为腓骨头和外踝连线，屈曲或伸展膝关节至最大范围。参考值：屈曲0°～135°（图2-29），伸展0°(图2-30)。关节活动度测量后应采用规范表格进行记录，并对结果进行分析，从而对关节功能做出评定。一、结果记录关节活动度检查后应准确记(一)记录双侧的主动和被动关节活动度(二)记录运动始末的角度(三)记录关节过伸情况(四)记录特殊情况录测量结果，在记录ROM测量结果时应注意以下几点：二、结果分析关节活动范围异常表现为减小或增大，临床以关节活动度减小多见。增龄、老化、关节形态的改变和疼痛、关节周围软组织病变、主动肌无力、拮抗肌张力过高等均可导致关节活动度减小。(一)主动关节活动度、被动关节活动度均减小各种关节本身的疾病(关节内游离体、关节积血或积液、类风湿关节炎、骨关节炎、关节先天性畸形等)和关节周围的软组织粘连、肌肉痉挛、皮肤瘢痕挛缩，骨折等常导致主动关节活动度和被动关节活动度均减小。(二)主动关节活动度减小、