胆囊结石病人的护理查房急诊科

胆囊结石伴急性胆囊炎的护理查房杨艳艳2019年1月8日本次查房目的：•1、护士能全面掌握胆囊结石的相关知识。•2、更好地为患者提供围手术期护理，促进患者术后早日康复。•3、使患者和家属掌握相关知识，取得积极配合治疗的效果。•4、普及胆囊结石相关知识，让更多的人了解，实现“三级预防”，传播健康知识。主要内容1、病史介绍2、疾病相关知识3、护理诊断及护理措施4、健康教育病史介绍•患者：刘举翠性别：女床号：1床年龄：58岁•入院时间：2018-12-29入住我科主诉：反复右上腹疼痛2年再发一天•现病史：患者反复右上腹疼痛不适2年，1天前无明显诱因下患者再次出现右上腹疼痛不适，疼痛呈阵发持续性，阵发性加重，经休息后症状不能缓解，于外院就诊，行胸腹部CT平扫：胆囊多发结石，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊经检查，拟以“胆囊结石伴急性胆囊炎”收住我科，患者病程中无畏寒、发热，有恶心，呕吐，呕吐为胃内容物。近期饮食欠佳，睡眠欠佳，二便正常。•既往史：无•外科手术史：20年前安徽省立医院行阑尾切除术•药物过敏史：无个人史：吸烟、饮酒无家族史：无•生育史：已婚，结婚年龄：22岁，已育。相关检查生命体征：T:36.5℃P:79次/分R:20次/分BP:119/61mmHg专科情况：腹平软，未见肠型蠕动波，全腹未及明显包块，肝脾肋下未及，右上腹压痛（+），反跳痛（-），Murphy(+)。辅助检查1、胸部CT示：胆囊多发结石。2、2018.12.30血常规：WBC12.95/LHGB105g/L3、2018.12.30CRP53.42mg/L(0~10mg/L)。入院诊断1.腹痛（胆囊结石伴急性胆囊炎）2.不完全性肠梗阻术前治疗•1.完善相关检查。•2.患者入院予消炎补液等处理，择期手术。手术治疗手术时间：2019.1.4麻醉方式：全麻手术名称：LC术（腹腔镜下胆囊切除术）术后治疗：予抗炎、补液、禁食水等对症治疗，切口敷料干燥，无渗血，小便顺利自解。2019.1.6肛门排气后试饮水后无腹胀、腹痛等不适，给予清淡流质饮食，逐步过渡到低脂饮食。术后病理：混合型结石。相关知识介绍•概述:胆囊结石指发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石，常与胆囊炎并存，为常见病和多发病。主要见于成年人，40岁以后发病率随年龄增长呈增高趋势，女性多见。结石种类：胆囊解剖图胆囊的功能病因•胆囊结石是综合性因素的结果，主要与胆汁中胆固醇过度饱和、胆固醇成核过程异常及胆囊功能异常有关。这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈饱和状态，沉淀析出、结晶形成结石。病理生理•饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部，导致胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛。结石长时间持续嵌顿和压迫胆囊颈部，或排入并嵌顿于胆总管，临床可出现胆囊炎、胆管炎或梗阻性黄疸。小结石可经过胆囊管排入胆总管，通过胆总管下端时可损伤Oddi括约肌或嵌顿于壶腹部引起胆源性胰腺炎。此外，结石及炎症反复刺激胆囊粘膜可诱发胆囊癌。临床表现•1.症状•（1）胆绞痛：是胆囊结石的典型症状，表现为右上腹或上腹部阵发性疼痛，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物或睡眠中体位改变时。•（2）上腹隐痛：多数病人仅在进食油腻食物、工作紧张或疲劳时感觉上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。辅助检查•首选B超，其诊断胆囊结石的准确率接近100%.CT,MRT也可显示胆囊结石，但不作为常规检查。治疗原则•1.手术治疗胆囊切除术是治疗胆囊结石的最佳选择。无症状的胆囊结石不需积极手术治疗，可观察和随访。•（1）适应症：★结石反复发作引起临床症状•★结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管★慢性胆囊炎★无症状，但结石已充满整个胆囊。•（2）手术方式：LC术，开腹胆囊切除术（OC）小切口胆囊切除术，首选LC术。与经典的OC术相比效果同样确切，且伤口小，恢复快，瘢痕小等优点。•2.非手术治疗包括溶石治疗，体外冲击波碎石治疗，经皮胆囊碎石溶石等方法，但危险性大，效果不肯定。LC手术方式图•气管插管全麻，分别在患者脐下缘（A）建立气腹植入腔镜、剑突下(B：取出)、右腹部与锁骨中线(C)、腋前线交点处（D）LC手术方式图护理诊断及相应的护理措施1.疼痛：与胆囊结石嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩及术后切口有关。2.有感染的危险：与手术及术区引流不畅涎液滞留有关3营养失调：低于机体需要量与进食不足、禁食、代谢率增加有关。4.焦虑：与担心手术及疾病预后有关。5知识缺乏：患者和家属缺乏胆石症及腹腔镜手术相关知识6.潜在并发症：胆瘘、腹腔内出血等。7.清理呼吸道低效：与术后患者咳嗽无力，及切口疼痛影响排痰有关。护理诊断及护理措施•P1.疼痛：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩及术后切口有关。•I1•a.评估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质、发作时间、诱因及缓解的相关因素。•b.评估疼痛与饮食、体位、睡眠的关系，为进一步治疗和护理提供依据。•C.术后静脉持续镇痛。•d.家属陪伴身边，采用转移注意力的方法如聊天等。•e.肩部酸痛一般术后3天可自动缓解，做好解释工作。O1.患者住院期间未诉明显疼痛。护理诊断及护理措施P2.有感染的危险：与手术及术区引流不畅、涎液滞留、切口潮湿未及时更换有关I2.a.遵医嘱正确使用抗生素。b.术区加压包扎，敷料有污染及时汇报医生更换。c.注意观察患者体温变化，有异常及时处理。d.强调忌食酸冷刺激性食物，以免刺激创口残留腺胞分泌引起涎液滞留，不利于伤口愈合。e.指导做好口腔护理，饭前饭后温水漱口。O2.患者体温正常，局部伤口愈合良好，在院期间未发生感染护理诊断及护理措施P3营养失调：低于机体需要量与进食不足、禁食、代谢率增加有关I3a术后遵医嘱给予抗炎，补液，纠正电解质及酸碱平衡。b.通气后给予高蛋白，高热量，高维生素，易消化和少渣流质饮食，如米汤，菜汤，少食多餐，补充足够热量。O3患者体重稍减轻。护理诊断及护理措施•P4：焦虑：与担心手术及疾病预后有关•I4：•a.热情接待患者，介绍病区环境，规章制度，床位医生及护士，消除陌生感。•b.多接触病人，主动与病人交流，鼓励其讲诉心中的感受，给予理解与安慰，以缓解其紧张情绪。•c.向病人家属讲解进行手术的必要性，帮助其正确对待疾病。•d.鼓励家属，给予精神、心理上的支持。•O4：患者及家属积极配合护理和治疗护理诊断及护理措施P5：知识缺乏：患者和家属缺乏胆石症及腹腔镜手术相关知识I5：a.给患者讲解疾病术后注意事项，以利于患者积极配合治疗和疾病恢复。b.向患者介绍相关药物的作用以及注意事项。c.做好健康教育。O5：患者及家属能正确认识自身的疾病且能遵从指导，积极配合治疗。护理诊断及护理措施•P6:潜在并发症：胆瘘、腹腔内出血等。•I6a遵医嘱合理应用止血药。•b保持术区敷料的干燥，观察敷料渗血情况，如有异常及时汇报医生处理。•c术后严密观察有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征以及皮肤、巩膜颜色和切口渗血情况。•O6：住院期间未发生出血、腹痛、腹胀等情况。护理诊断及护理措施P7.清理呼吸道低效：与术后患者咳嗽无力，及切口疼痛影响排痰有关I7a.术后观察患者咳嗽咳痰情况，及痰液的性质，量，是否易咳出。b.嘱病人每2-4小时做深呼吸，同时协助翻身拍背。c.指导病人有效咳嗽的方法。d.通气后多饮水，帮助排痰，减轻呼吸道黏膜水肿。e.保持病室清洁，维持室温18-22度，湿度50-60%。O7:病人痰液可自行排出。健康教育•1.合理饮食少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食；少吃含脂肪多的食物，如花生、核桃、芝麻等。勿暴饮暴食，忌烟酒辛辣等刺激性食物，少吃动物油，多吃植物油。•2.疾病指导告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦虑情绪；出院后如果出现发热、腹痛、黄疸、陶土样大便等情况应及时就诊。•3.合理休息，劳逸结合。术后休息两个月，避免提重物和重体力劳动，术后6个月、12个月定期复查，以后一年定期检查。谢谢大家！敬请老师们批评指正。