妊娠期高血压病人的麻醉

妊娠期高血压病人的麻醉妊娠期高血压疾病HYPERTENSIVEDISORDERINPREGNANCY•病例分析•概述•病因•病理•临床表现•治疗原则病例一患者，女性，28岁，妊娠36周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为180／120mmHg，SPO290％，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在T8水平，此时SPO297％。在婴儿取出后，吸纯氧状态下SPO283％～86％，测平面在T8水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿20mg静推，地塞米松10mg静推。患者症状好转SPO2上升到91％，但不能脱氧，脱氧SPO2又下降到80％，术中共进液体2000ml(500ml万汶，1500ml平衡盐液)，术毕后送ICU观察。病例二患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板53×109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为150／120mmHg，SPO296％，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻80mg，瑞芬太尼30微克，同时产科医师切皮，待婴儿取出后给予仙林6mg，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体1500ml(500ml万汶，1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿，心衰。病例三患者，女性，38岁，妊娠35＋6周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板60×109，凝血四项全套延长，APTT延长18s，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为190／140mmHg，SPO285％，HR130次／分，全身浮肿，按压时压不动，拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻100mg，瑞芬太尼50微克，给予仙林8mg，行气管插管全身麻醉，插管后SPO296％，在婴儿取出后，患者SPO2往下掉，开始还能维持在90％以上，后来直接掉到85％，听诊双肺肺底可闻及散在的湿罗音，给予地塞米松10mg静推，速尿20mg静推，同时行吸痰处理，情况未见明显好转，经请示领导后西地兰0.2mg缓慢静推。在推西地兰时心率突然下降到40次/分，血压降到90/40，即刻给予肾上腺素1mg静推，随即心率上升到150次/分，血压为180/100mmHg，SPO2维持在80％～90％，术毕自主呼吸恢复，呼吸囊辅助呼吸送至ICU呼吸机支持治疗。术中共进液体1000ml(500ml万汶，500ml平衡盐液)，床头胸片示：双肺透亮度降低，可见大片阴影，不排除肺炎的可能。病例四患者，女性，38岁，G3P2妊娠28周，术前诊断围生期心肌病，重度妊高征，由于患者有强烈的宫缩，欲急诊行剖宫产。术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板70×109，凝血四项全套延长，APTT延长9s。患者端坐位入室，查体：面色紫绀，呼吸急促，听诊双肺未闻及明湿罗音，心前区可闻及收缩期吹风样杂音（3/6级)，入室血压为190／120mmHg，HR:150次/分，SPO275％，全身浮肿。给予吸氧后spo278%,患者不能平卧。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行气管插管，插管顺利。插管后患者氧饱和度不升反降，立即气囊辅助呼吸，SPO2上升到95%，改机控呼吸，潮气量500ml,频率14次/分，PEEP为3cmH2O。取出小孩后，给予速尿20mg快速静推,西地兰0.2mg缓慢静推。在机控呼吸下，氧饱和度逐渐下降，遂改为手控呼吸，氧饱和度逐渐上升到94%，术中血压波动于140~190/80~120mmHg。术后送ICU继续治疗。术中共进液体500ml(500ml平衡盐）。第二天看病人，患者神智清醒，烦躁不耐管，呼吸机辅助呼吸（模式为SIMV)。患者于术后14天再ICU死于肺部感染。讨论：1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？2.如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？3.术中如何补液？补液的晶胶比例如何？4.急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？一、概述多发于妊娠20周以后，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。妊娠中毒症妊娠诱发的高血压病水肿、蛋白尿、高血压综合征妊娠高血压病变免疫妊娠病子痫前期子痫综合征二、病因•子宫、胎盘缺血缺氧学说•肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素系统失调学说•免疫学说•DIC学说•其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说。三、病理•基本病理变化•主要脏器的病理变化全身小动脉的痉挛基本病理变化外周阻力增加高血压肾小动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通透性增加全身小动脉的痉挛蛋白尿肾小球滤过率下降水肿肾血流量降低肾小管重吸收增加•基本病理变化•主要脏器的病理变化脑组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化。高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡。•基本病理变化•主要脏器的病理变化肝肝内小动脉痉挛后扩张，静脉压骤升，门脉周围组织出血；肝细胞坏死出血导致黄疸；严重者出现肝被膜下广泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。•基本病理变化•主要脏器的病理变化肾尿蛋白质阳性或出现管型；水肿；肾小管、肾皮质坏死导致少尿、无尿、氮质血症；肾缺血，肾素分泌增加，使血压进一步升高或持续升高。•基本病理变化•主要脏器的病理变化视网膜小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。•基本病理变化•主要脏器的病理变化胎盘血供不足使绒毛退变，出血，引起胎盘功能不全；螺旋小动脉痉挛，引起胎盘后血肿的形成，导致胎盘早期剥离。•基本病理变化•主要脏器的病理变化DIC绒毛细胞碎屑进入母体血循环诱发DIC。四、临床表现1.高血压2.水肿3.蛋白尿妊高征的临床诊断标准高血压尿蛋白水肿轻度≥18.7kPa或较基础血压升高4/2kPa。轻度蛋白尿或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿中度进一步升高，但160/110mmHg（21.3/14.6kPa）尿蛋白（+）或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿重度≥21.3/14.6kPa尿蛋白（++）-（+++）或超过5g/24小时尿。伴有水肿妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状。分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。分类临床表现妊娠期高血压子痫前期轻度重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次诊断高血压并持续到产后12周后。水肿的分类•隐性水肿妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg。•显性水肿•I度“+”：膝以下；•II度“++”：整个下肢；•III度“+++”：外阴、腹部；•IV度“++++”：全身甚至腹水妊娠高血压疾病的分类及特点•先兆子痫•自觉症状头痛、眼花、胸闷、恶心、烦燥•子痫•出现：抽搐、昏迷•分类：产前、前时、产后子痫•发作过程：侵入期颜面部、颈、眼部肌肉收缩，持续约10秒强直期两臂及全身肌肉屈曲，约20秒抽搐期全身肌肉抽动，约1～2分钟。昏迷期可长可短，一般2~3次抽搐者即可出现昏迷。五、处理原则•一般处理•子痫前期•子痫※门诊治疗并适当增加孕期检查次数，※方法休息左侧卧位饮食摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙，一般不必限盐。药物苯巴比妥0.03~0.06mg或安定2.5mg每日3次。五、处理原则•一般处理•子痫前期•子痫※住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。※方法一般治疗药物治疗适时终止妊娠子痫的处理（一）一般治疗•加强休息；•左侧卧位；•注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁及钙剂，严重水肿者应限制食盐。（二）药物治疗•解痉•镇静•降压•利尿•扩容首选硫酸镁硫酸镁的作用机理镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经天肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰。适应症先兆子痫及子痫患者（二）药物治疗•解痉•镇静•降压•利尿•扩容硫酸镁的用药方法静脉给药：首次负荷剂量25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖液20ml中，静脉缓推（不少于10分钟），继以25％硫酸镁60ml加于10％葡萄糖液1000ml中静脉滴注。滴速以每小时1克为宜，最快不超过2克，每日用量15～20克。（二）药物治疗•解痉•镇静•降压•利尿•扩容镁离子中毒血清镁离子浓度超过3mmol表现（4个）膝反射减退或消失（最早出现）；尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。处理解毒剂10%的葡萄糖酸钙10mliv推。（二）药物治疗•解痉•镇静•降压•利尿•扩容地西泮冬眠灵（二）药物治疗•解痉•镇静•降压•利尿•扩容血压过高时用；药物：甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯吡啶、利血平。（二）药物治疗•解痉•镇静•降压•利尿•扩容过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。药物：速尿、甘露醇等。（二）药物治疗•解痉•镇静•降压•利尿•扩容原则：是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。指征：血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血浆粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌症心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。常用药物：全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。（三）适时终止妊娠•指征•方式〃仅先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转者；〃子痫控制6～12小时；〃先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，经治疗明显好转或胎龄未满36周，但胎盘功能减退而胎儿已成熟者。（三）适时终止妊娠•指征•方式〃引产适用于宫颈条件较成熟者〃剖宫产适用于宫颈条件不成熟、短时间内不能经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫者（四）治疗中注意药物不良反应•硫酸镁•镇静剂•降压药•利尿剂讨论：1.重度妊高征用什么样的麻醉方式相对更安全？2.如何预防术中出现急性肺水肿，心衰？3.术中如何补液？补液的晶胶比例如何？4.急性肺水肿，心衰在术中如何处理才是最合理的？谢谢