滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病GestationaltrophoblasticdiseaseGTD定义GTD是一组由胎盘绒毛的滋养细胞发生的疾病，包括：*葡萄胎hydatidiformmole*侵蚀性葡萄胎invasivemole*绒毛膜癌choriocarcinoma*胎盘部位滋养细胞肿瘤placentalsitetrophoblastictumor，PSTT妊娠滋养细胞疾病（Gestationaltrophoblasticdisease,GTD）妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophoblastictumor，GTT）胚胎足月分娩流产葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌葡萄胎（hydatidiformmole）定义妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿变性成为水泡并相连成串形如葡萄，又称水泡状胎块。完全性葡萄胎占绝大多数部分性葡萄胎很少转化为恶性发生率1、东南亚国家1/300~500次妊娠我国（1987）1/1238次妊娠欧美国家1/2000~2500次妊娠2、有葡萄胎病史者，1%~3%可再度发生葡萄胎。发病的相关因素1、年龄﹤20岁及﹥40岁者发病率明显增高2、营养不良学说3、种族因素4、细胞遗传学说完全性葡萄胎染色体核型为二倍体90%为46,XX；少数为46,XY。染色体基因完全由父系而来。空卵受精、双精子受精部分性葡萄胎核型多为三倍体，80%为69,XXY；少数为69,XXX或69,XYY病理一、大体观成串大小不等的水泡，直径数毫米至数厘米，壁薄，透亮。完全性葡萄胎部分性葡萄胎二、组织学特性1、滋养细胞增生2、绒毛间质水肿3、绒毛间质内血管消失三、卵巢黄素化囊肿即卵泡膜黄素化囊肿（theca-luteincyst）发生率40%~50%，双侧性，大小不等，多房，壁薄，囊液澄清常呈琥珀色。临床表现1、完全性葡萄胎(1)停经后阴道出血(2)子宫异常增大(3)腹痛(4)妊娠剧吐(5)妊娠高血压疾病表现(6)甲状腺功能亢进表现(7)卵巢黄素化囊肿2、部分性葡萄胎：子宫体积与停经月份相符或小于停经月份，一般无腹痛，早孕反应也不重，一般无黄素化囊肿。自然转归葡萄胎排空以后，血HCG持续稳定下降，一般在8周左右降至正常，最长不超过14周。葡萄胎排空以后3个月，HCG持续阳性称为持续性葡萄胎。葡萄胎排空以后，约有5%—20%发生恶变，恶变的高危因素有以下几点：（1）HCG＞100000u/L；（2）子宫异常增大者；（3）卵巢黄素化囊肿＞6cm；（4）年龄＞40岁者。诊断1、病史特征1）停经2~4月出现不规则阴道出血2）子宫明显大于停经月份，变软或子宫已5个月妊娠大小，但听不到胎动和胎心。3）有水泡样组织排出2、辅助检查1）HCG测定血清HCG水平明显高于正常同期妊娠，且持续不降。β-HCG常高于1500~2000KIU/L2）超声检查B超最有诊断价值。见子宫腔充满弥漫光点和小囊状无回声区或雪花样图像超声多普勒鉴别诊断1、流产2、双胎妊娠3、羊水过多处理1、清除宫腔内容物——吸刮术子宫大于12周孕者，术后1周行第二次刮宫。2、子宫切除术年龄40岁者恶变率高4~6倍3、黄素化囊肿的处理1）若无并发症，不需处理。2)并发扭转者，可在B超下抽出囊液，多自然复位。3)扭转时间长，需行患側附件切除。4、预防性化疗——高危者1）年龄＞40岁2）葡萄胎排出前hCG异常升高3）滋养细胞高度增生或伴不典型增生4）葡萄胎清除后hCG下降不满意5）出现可疑转移者6）无条件随访者一般选用更生霉素（KSM）或氨甲蝶呤（MTX）单一治疗。随访定期随访非常重要1、随访时间：2年2、随访内容：（1）症状（2）体征（3）HCG测定每周1次直至连续3次阴性每月1次6个月半年1次共2年（4）定期作盆腔B超及X线胸片检查3、嘱严格避孕1~2年妊娠滋养细胞肿瘤GestationalTrophoblasticNeoplasiaGTN60%继发于葡萄胎30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向子宫外转移均由葡萄胎恶变而来且大多数发生在葡萄胎清宫后的6个月内。绒癌是一种高度恶性肿瘤早期可经血行转移至全身。发生于葡萄胎、流产或足月产后，发生率为2：1：1。[病理]侵蚀性葡萄胎1、滋养细胞增生至不典型增生2、有绒毛结构3、有侵蚀能力（肌层、血管等）大体观：见切除子宫的肌壁内，或转移灶内有水泡状组织。镜检：有水肿的绒毛结构，滋养细胞增生程度不一，并可出现不典型增生。[病理]绒癌1、无绒毛结构2、大量出血、坏死3、滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管妊娠绒癌绝大多数始发于子宫。巨检：子宫不规则增大，瘤灶大小不一，单个或多个，表面紫兰色，切面为暗红色。镜检：病灶内无绒毛结构，只见排列紊乱呈不典型增生的滋养细胞，伴大量出血坏死。［临床表现（无转移)］不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状［临床表现（转移性)］原发灶症状转移灶症状肺转移—常见阴道转移—第二常见肝，脑转移—主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等1）肺转移出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。X线胸片示多个结节状或团块状阴影2）阴道转移多见于阴道下段前壁，出现紫红色结节，潰破后可大出血3）脑转移多继发于肺转移后。瘤栓期脑瘤期脑疝期4）肝转移出现肝区疼痛，黄疸，B超可协助诊断。临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能血HCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据①HCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②HCG测定3次升高（10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③HCG水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠血HCG测定非葡萄胎后GTN诊断标准:足月产、流产和异位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠辅助检查胸部X线摄片：肺转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移CT：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移鉴别诊断妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年)I期病变局限于子宫II期病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)III期病变转移至肺,有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年)•预后评分总分≤6分为低危，＞7分为高危评分0124年龄（岁）40≥40——前次妊娠葡萄胎流产足月产—距前次妊娠时间（月）44~77~13≥13治疗前血HCG（mIU/ml)103103~104104~105105最大肿瘤大小（包括子宫）—3~5cm≥5cm—转移部位脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目—1~45~88先前失败化疗——单药二种或二种以上联合化疗预后死亡率由五十年代的90%降至近年的20%~30%。治疗原则：以化疗为主，手术、放疗为辅治愈率：绒癌80%，侵葡100%1、化疗1）用药原则：根据病情制定治疗方案。早期及低危患者常选用单药治疗或联合化疗。高危及耐药患者选择多药联合治疗。单药MTXCF疗程间隔2周二联Act-DMTX疗程间隔3周多药联合EMA-COAct-D0.5mgI.V.Vp-16100mg/㎡I.V.MTX100mg/㎡I.V.MTX200mg/㎡IV.gtt维持12小时Act-D0.5mgI.V.Vp-16100mg/㎡I.V.CF15mg/次(im)自MTX开始应用后24小时起，每12小时1次共4次VCR1mg/㎡IVCTX600mg/㎡I.V.gtt疗程间隔1周2）副反应主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。3)停药指征A、症状，体征消失B、HCG连续3次正常后，再巩固1~3疗程。2、手术全子宫切除术1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。2)病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必须先行化疗2~3疗程后进行。子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫修补术。3、放疗脑转移、肺转移(孤立病灶)随访随访内容同葡萄胎。随访时间:第1年每月访一次第2年每三月访一次，维持3年不复发达到根治。