护理文书书写规范(2015)

护理文书书写规范肖珊珊目录一、规范护理病历的目的二、怎样书写护理病历三、常见问题与法律责任一、规范书写护理病历的目的节约护士书写时间提高书写质量患者躁动不安，偶有对答，排尿1次记录时应尽量避免使用模棱两可的语言腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识；鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？？”无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律记录语言不准确或不清楚一、规范书写护理病历的目的节约护士书写时间提高书写质量提高基础护理质量规避法律风险（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生（√）指导（协助）患者2小时翻身1次（×）嘱患者家属24小时留陪护（√）告知家属需留陪护人员告知患者或家属做的操作如何记“患者要求外出，嘱多穿衣”“患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置”“测快速血糖19.3，告知医生，未做处理”“腰背部疼痛”“左胸部疼痛”书写--第5腰椎疼痛？肋骨疼痛？易纠纷的语言：护理记录要求真实客观、排除主观二、怎样书写护理文书（一）体温单（二）医嘱单（三）出入量记录单（四）护理记录③出入量记录单入量的项目：①注明：经静脉输注的药物②口服的各种食物和饮料③经鼻胃管、肠管输入的营养液等③出入量记录单出量的项目：排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等.液体以ml为单位记录注明药名④护理记录单适用范围：①告病重、病危患者②一般手术患者病情观察③病情发生变化、需要监护的患者④需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者内科版块抢救记录急诊入院转ICU抢救异常出院ICU抢救死亡护记1.doc护记2.doc护记3.doc护记4.doc外科版块脑外伤急诊入院手术转ＩＣＵ病重特殊病人描述导尿管、胃管问题皮肤处理转科特殊治疗转科手术PICC置管/拔管输血护记5.doc护记6.doc护记7.doc护记8.doc护记9.doc护记10.doc患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。特殊版块护记11.doc护记12.doc护记13.doc护记14.doc三、护理记录中的常见问题①监测项目未按要求填写、空缺不填写。②内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。③内容不一致:护理、病程记录、体温单等。④复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。⑤术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。⑥未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。⑦无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。三、护理文件中的法律责任问题①护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。②为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。④非抢救时间执行医生的口头医嘱。《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院令第351号自2002年9月1日起施行第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。患者有权复印相关的各项护理记录。《侵权责任法》中华人民共和国主席令第21号自2010年7月1日起施行第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。司法人员关注的是：病历被修改？还是被篡改！改正？作伪的手段改动、曲解？中华人民共和国主席令第21号自2010年7月1日起施行对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。●病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。《侵权责任法》记录总原则：切记！！三个随时：有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记!三个重点：客观事实、护理行为、护理做过的事重点记!三个不能：主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!护理记录上的每个字都是责任!每句话都是证据！没有被记录即没有发生！你能做到——将最好的服务送给病人将最完整的记录留给自己