有创动脉血压监测

有创动脉血压监测中心静脉压监测内一科ICU王小玉有创动脉血压监测内容提要1、概述2、适应症3、置管4、血压监测5、护理概述即有创动脉血压监测，是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。正常情况下有创动脉血压比无创血压高2-8mmHg,危重病人可高10-30mmHg适应症1、各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、器官移植等可能术中大失血的手术；2、严重低血压、休克和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；3、严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;适应症4、手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜烙细胞瘤手术；5、需要反复抽血动脉血气分析时；6、选择性造影，动脉插管化疗时.置管途径桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉腓前动脉股动脉穿刺方法（桡动脉）掌弓侧支循环评估-Allen’s试验正常为5-7s0-7s：掌弓侧支循环良8-15s：可疑＞15s：掌弓侧支循环不良，禁用穿刺方法（桡动脉）1、固定手和前臂，腕下垫枕，手背屈曲60度2、术者左手中指触及桡动脉搏动,食指在远端轻轻牵拉该动脉,穿刺点选在搏动最明显处穿刺方法（桡动脉）3、套管针与皮肤呈30-45°角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁有突破坚韧组织的脱空感，有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进2mm,使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针心，将外套管送人桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯，固定穿刺针。4、第24小时局部消毒并更换辅料，更换无菌巾。穿刺成功动脉血压监护1、准备带有创监测的心电监护仪2、取NS500mL，内加肝素500-1000单位，置于加压输液带内，连接一次性压力传感器管路，排气，备用。加压输液袋充气置300mmHg3、病人桡动脉插管处连接三通，并与压力传感器连接。4、开启监护仪有创参数，选择动脉监测项目。动脉血压监护5、校正“0”点，转动传感器上三通，关闭病人动脉端，使换能器与大气相通。6、校“0”成功，转动换能器上的三通，使动脉与换能器相通。7、监护仪出现压力曲线及不断变化的血压读数，可对病人进行持续有创动脉血压监测。有创动脉血压波形动脉压力波形主要护理动脉测压管的护理1、保持测压管道通畅，妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压、扭曲或脱落；肝素盐水持续冲洗.2、测压时,尽量保持平卧位,压力传感器与右心房平齐（第4肋间腋中线水平）,体位改变时及时调整零点.3、测压装置延长管不宜长于100cm，直径应大于3mm，质地需较硬，以防压力衰减.主要护理并发症的预防与护理血栓与动脉栓塞动脉空气栓塞渗血、出血和血肿感染主要护理动脉栓塞防治原因：动脉损伤、导管过粗、置管时间过长Allen’s试验阳性及动脉病变者避免桡动脉穿刺置管减少动脉损伤，防止反复穿刺选用合适套管针穿刺时动作轻柔导管妥加固定动脉栓塞防治肝素盐水持续冲洗导管.发现血块应及时抽出，严禁注入.测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位.发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除导管，必要时可手术取栓.主要护理气栓的预防及时检查各管道,防止松动、脱出采集动脉血气标本及校零时防止空气进入确保整个连接管道及监测系统封闭主要护理出血及血肿的预防原因：穿刺损伤、应用抗凝药物、拔管后处理不当穿刺时应尽量减轻对动脉的损伤,防止反复穿刺.使用肝素盐水冲管时,保持压力300mmHg(3ml/h).拔除动脉置管后,按压进针处10min,无菌敷料加压包扎穿刺处.随时观察穿刺处有无渗血或血肿，穿刺肢体末梢血运状况.主要护理感染的预防置管时严格无菌操作.保持穿刺处皮肤干燥、清洁、无渗血。专贴膜每周更换两次,有渗血时随时消毒并更换.采集动脉血前后用0.5%碘伏消毒,并将管道内血液冲洗干净.导管一般不超过7d,如局部出现红、肿、热、痛等感染征象应立即拔除.中心静脉压监测中心静脉导管包内容提要CVP的概念与临床意义CVP测量适应症CVP的相关影响因素CVP与补液的关系CVP测量的方法概念中心静脉压（CVP）:是指右心房或胸腔内上、下腔静脉的压力，其变化可反映血容量和右心功能正常值：5-12cmH2O、0.49-1.0KPA、3.7-8.8mmHGCVP组成：右心充盈压、静脉内壁压（静脉内血容量）、静脉外壁压（静脉收缩压和张力）、静脉毛细血管压临床意义反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、右心功能的变化CVP＜5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足CVP＞12cmH2O表示右心功能不良CVP结合其他血流动量学参数综合分析，具有很高的临床参考价值适应症各种原因引起的心功能不全循环血容量过多或过少各种原因引起的休克需在严密监测下补液者CVP的相关影响因素1、病理因素：升压因素：右心及全心衰竭，房颤，肺梗塞，支气管痉挛，肺血管收缩，肺动脉高压，肺水肿，输血输液过量，纵膈压迫，张力性气胸及血胸，各种慢性肺部疾病，心包填塞导致腹内压升高的各种疾病。降压因素:失血失液引起的低血容量、脱水、周围血管张力降低等CVP的相关影响因素2、药物因素升压因素：快速补液，应用去甲肾上腺素等收缩血管药物降压因素：用血管扩张药物或心功能较差患者应用洋地黄改善心功能后。3、麻醉、机械通气因素升压因素：麻醉浅和气管插管时，机械通气使用压力支持（PEEP）时CVP与补液的关系CVPBP尿量原因处理原则低低少血容量严重不足快速补液低正常好转血容量轻度不足适当补液，滴速要减慢高低少心功能不全/血容量相对过多强心药、纠酸、利尿高正常或偏高正常心功能尚好输液过度，血容量过多限制输液，舒张血管正常低少血容量不足/心功能欠佳收缩血管、补液实验中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予以补液试验：取等渗生理盐水500mL于30分钟内给予静脉注入若血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足；若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全CVP与补液的关系置管路径→锁骨下静脉→颈内静脉锁骨下穿刺途径图：左锁骨下静脉置管颈内静脉穿刺CVP测量的方法开放式（简易测量方法）密闭式（测量器测量法）中心静脉压简易监测法操作流程1、携用物置床旁，解释。2、建立生理盐水通路，连接三通管，排气3、协助病人取合适体位，半卧位或平卧位。4、关闭输液，消毒病人静脉端管口，用10mL注射器抽取肝素稀释液连接中心静脉管，抽回血后，用肝素生理盐水冲管腔，通畅，三通管连接病人静脉口，将输液连接三通另一接口5、在病人体表确定零点，平右心房（平卧位为第四肋间腋中线，半卧位为第四肋间腋前线）测定装置操作流程6、转动三通通生理盐水，使输液器管内生理盐水高至约25cm以上，取下输液器与大气相通，观察输液器管水柱下降波形至稳定7、读取数值（正常值5-12cmH2O）8、测量结束后，调节三通使中心静脉管与输液管相通，调整输液速度9、协助患者取舒适体位10、记录数值，报告医生，整理用物。密闭式监测法物品带有创压力监测装置的监护仪或监护器一套、支架、测压换能器及延伸管、传感器流程A、连接中心静脉压测压装置，管路通畅，测压延伸管连接一只三通管，B、建立生理盐水通路，连接三通管，排气。C、协助病人取合适体位，半卧位或平卧位D、消毒病人静脉端管口，用10mL注射器抽取肝素稀释液连接中心静脉管，抽回血后，用肝素生理盐水冲管腔，保证通畅，三通管连接病人。密闭式测量法E、调节监护仪有创监测至CVP键面，校正0点F、将压力传感器置于右心房同一水平G、观察监护仪上中心静脉压数值（正常值3,7-8.8mmHg）H、单次测量结束后，调节三通三通使中心静脉管与输液管相通调节输液速度I、协助患者取舒适体位g、记录数值，报告医生，整理用物K、密闭式测量法可以持续的监测中心静脉压。测量注意事项1、每次测量前需要确定静脉管路的通畅，测量后生理盐水持续冲洗或间断冲洗，以防形成血栓，保持通畅。2、测量的时间视病情持续或间歇测量。3、体位改变时，测压时重新定0点，使0点与右心房在同一水平。4、测压时，熟悉使用三通连接管，排尽测压管的气泡，防止血栓形成及影响测量的准确性。5、持续使用血管活性药物者，不应因测压中断或加速药物的输注测量注意事项6、CVP测量应在患者平静状态下进行，机械通气治疗应用压力支持时，可以暂停压力支持，病人咳嗽，腹胀、烦躁时应予以处理，待安静10-15分钟以后再测量。7、开放式测压系统每天更换一次，密闭式测压系统一周更换一次，肝素生理盐水每日更换。8、严格无菌操作，每日消毒穿刺处皮肤，使用专用贴膜的2-3天更换一次。9、严密观察中心静脉装置，防止并发症，常见的有气胸，血胸，纵膈气肿；神经和淋巴管损伤；空气栓塞，血栓，感染、出血和血肿。