吸入麻醉知识要点

吸入麻醉知识要点大连市中心医院程芳目标的量化指标吸入麻醉的量化指标肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate，MACbar………呼出气浓度最接近肺泡气浓度静脉麻醉的量化指标ED50ED95（经验量效关系）TCI的计算值联合脑电监测综合评估1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念应用到人类氟烷麻醉1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。MAC的基本概念MAC的变形MACaw：对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MACMACbar：1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD0.34）阿片类药可使MACbar显著降低MAC值随年龄变化：影响MAC的因素降低MAC的因素升高MAC值的因素不影响MAC的因素低温低钠血症甲状腺功能亢进性别低血压酒精中毒单纯高血压低血浆渗透压PaCO2(21-95mmHg)严重贫血孕妇不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数0.2ml/min1L/min2L/min4L/min6L/min30min3.36.310.117.625.260min4.910.918.233.047.8吸入麻醉药和阿片类药物联合使用麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？1.没有意识就不知道疼痛伤害性刺激造成的应激反应依然存在2.麻醉维持给予阿片类药物的理由和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药抑制伤害性刺激所产生的应激反应阿片与吸入麻醉的协同效应阿片类药可使MACbar显著降低芬太尼1.5μg/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar心血管反应受抑≠意识消失大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MACMAC清醒MACMACBAR患者%100500‘意识消失’‘患者不动’‘心率,血压’遗忘无体动无自主神经反射0.7%2%4.15%七氟醚呼气末浓度%2.6%=ED95Br.J.Anaesth.(2002)89(1):156-166.中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范专家共识如何达到目标目标在哪里肺泡气浓度呼出气浓度最接近肺泡气浓度FD，FI，FA的关系：FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度FI回路吸气端的麻醉气体浓度FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示通气5L/minSevoFD=2%FI2%FAFIFDFAFGF0.7L/min如何达到目标要点让FA/FI迅速上升让FA尽快达到目标值FA/FI的上升速度与多种因素有关吸入麻醉药物的血/气分配系数新鲜气体流量肺泡通气量心输出量肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差n时间常数è回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比è时间常数如用数字表示可描述如下：1×T时回路中麻醉气体浓度达到63%设定值2×T时回路中麻醉气体浓度达到86%设定值3×T时回路中麻醉气体浓度达到95%设定值新鲜气体流量：系统的时间常数新鲜气体流量(L/min)0.51248时间常数（min）5011.54.52.01.0新鲜气体流量越大，时间常数越小！VS系统的总容积；VFg：新鲜气体流量；VU：人体摄取的气体容量（假设回路容积4L，FRC4L）GASMAN图片FGL1L/min和8L/minFA/FI图形的变化新鲜气体流量越大，FA/FI上升速度越快通气对FA/FI的影响分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比避免通气不足过度通气的问题吸入麻醉药的药动学吸入麻醉药转运过程麻醉装置肺泡动脉、静脉血流丰富的组织脑、心、肾血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等麻醉初始阶段肺泡内浓度达到目标值≠脑内浓度达标GASMAN肺泡浓度和血流丰沛组织药物浓度/时间图如何让脑内浓度快速达标趸量技术超高浓度洗入技术——“超射”浓度吸入优点：脑内浓度达标块缺点：可能出现明显的循环抑制目标浓度大流量洗入优点：血药浓度不出现明显的超射，循环抑制轻缺点：脑内浓度达标相对较慢超高浓度，大流量洗入SEVO8%,8L/min目标浓度，大流量洗入SEVO4%,4L/min并非所有药物都适合“超射”浓度吸入10050DesIsoSevo呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉挛和唾液腺分泌增加吸入诱导的呼吸道激惹：吸入2MAC综合前述，当前七氟醚是适合吸入诱导的药物低B/G系数，FA/FI上升速度快高浓度使用无气道激惹可以使用“超射”浓度吸入可以高浓度吸入达到MACintubate（1.8－2MAC）如何快速苏醒短时间手术2小时快速洗出手术结束时高FGF（8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降长时间手术快速苏醒的要点——减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积吸入麻醉药排出（短时间手术）肺泡VRGMGFG排污系统吸入麻醉药排出（长时间手术）肺泡VRGMGFG排污系统减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药）手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度FGF降至0.3-0.5L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度适用于手术后期刺激弱且较固定的手术方案二：手术结束前40－60min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合）方案三：手术结束前60min，加用50－60%N2O，挥发性麻醉药浓度控制在0.3－0.5MAC左右，（实际总效能0.8－1.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以50－60%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O七氟醚的主要优点–麻醉效能高；–血液溶解度低；–无呼吸道刺激性；–麻醉诱导和苏醒迅速；–低血压或其它副作用容易逆转；–心肌缺血保护作用；–对肾功能正常或异常病人都不产生肾毒性；环境污染问题七氟烷对环境的污染并不严重吸入较低浓度使用较低氧流量(3L/min)有效的废气排除系统空气调节系统吸入麻醉诱导的方法逐渐增加吸入浓度诱导逐渐加深吸入浓度，心血管反应更平稳速度慢，有兴奋阶段肺活量吸入诱导诱导速度快，通常3次通气－意识消失需要患者良好的配合和理解潮气量吸入诱导诱导较快，只需患者平静呼吸即可无需特别配合1.逐级增加吸入浓度诱导法新鲜气体流量6L/min挥发罐刻度从0.5%开始每3次呼吸挥发罐刻度增加0.5%鼓励患者做正常的平静呼吸测试病人的睫毛反射，判断是否入睡回路预充法回路预充（迅速提高回路内吸入麻醉药浓度）：手控模式，关闭新鲜气流，挤压气囊，封闭呼吸回路输出口。七氟醚挥发罐刻度开到8%。8L/min新鲜气流量。2-3min后再次挤压气囊，待呼吸囊再次充盈时，通过气体监测仪，可见回路内麻醉气体浓度大于5％以上放开会吸回路口，挤压呼吸囊，螺纹管的吸入端也冲满了高浓度的七氟烷，然后接面罩开始诱导。2.潮气量法诱导需预充回路病人或麻醉医师持面罩面罩紧贴面部新鲜气流6~8L（纯氧或O2-N2O混合气体,氧浓度50%）8%Sevoflurane鼓励病人做平静呼吸或深呼吸确定病人已经入睡（睫毛反射消失）3.肺活量法诱导吸入8%七氟醚（新鲜气体流量6~8L/min）预充回路45~60秒指导病人充分呼气屏气需要病人的合作（文化和理解力）失败原因的分析诱导前呼气不充分面罩不密封吸气量不能达到“肺活量”病人无法屏气Step18%sevo诱导,达到目标麻醉深度Step2维持麻醉深度在2.5MAC。Step3进行气管插管或置入喉罩静脉注射肌松药、芬太尼类药物，等待起效时间(1－2min)诱导时间(min)Step18%sevo诱导,达到目标麻醉深度1）监护屏幕中呼入端麻醉气体浓度和呼出端麻醉气体浓度，后者代表麻醉深度。2）吸入浓度的高低和麻醉深度的时间成反比。3）病人处于完全平静的状态，要有良好的术前沟通。4）需要给管道回路进行8％七氟烷预充，可以用橡胶手套封闭面罩或用手堵住面罩端。5）面罩大小合适，扣面罩的手法有要求，推荐单手扣面罩法。确保呼吸道的通畅。6）吸入麻醉气的方法有平静呼吸法和潮气量法显示预充麻醉气浓度变化呼出和吸入端监测到的浓度（诱导阶段）Step21）监测到呼出端麻醉气体浓度达到2.5MAC，维持这一浓度。注意在不同的年龄2.5MAC代表不同的浓度。2）注意监护仪器上病人的全部信息，如心率、血压、脉氧饱和度等。具体麻醉深度可以根据临床需要和医生经验调整。3）Step2时间长短由肌松药和芬太尼类用药后起效时间决定。4）这一阶段患者呼吸方式为医生手控呼吸。5）因为七氟烷有良好的肌松和镇痛的协同作用，芬太尼类和肌松药均酌情减量6）通过呼出端麻醉气体浓度监测实现诱导阶段掌控麻醉深度。诱导终点无气道梗阻的前提下自主潮气量开始下降呼气浓度2MAC以上超过3分钟如此时要求插管，要求ETSev浓度在2.2MAC以上，并同时合用1-2mcg/kg芬太尼＋肌松药，可以完成插管进行气管插管或置入喉罩1）根据监测到的呼出端麻醉气体浓度和病人的全部信息（心率、血压、脉氧饱和度等）判断最佳插管时机。2）插管前，将七氟烷挥发罐暂时关掉。将麻醉机机械通气状态调整为暂停。以减少麻醉气通过环路排放到手术室。3）气管插管或喉罩放好位置后，呼吸环路和管道接好，调整七氟烷浓度为0.8－1.3MAC.维持阶段人工气道建立后通过气体监测可以发现，吸入诱导后麻醉深度较深达2.5MAC以上此时无手术刺激，彻底关闭挥发罐，新鲜气流量调至4L/min，ETSev迅速（2分钟内）降至1MAC当ETSev浓度接近1MAC时，重新开启挥发罐至2.5%-3%区域，并降低新鲜气流量至1－2L/min以减少气体浪费挥发性麻醉气体在新鲜气流，回路，肺泡内浓度成阶梯递减分布由于吸入麻醉药物体内摄取的持续存在，在吸入麻醉初始和维持阶段FA/FI只能无限趋近于1低流量或极低流量在可变旁路回路中的平衡时间常数会很长，因此需要通过提高输出麻醉气体浓度来达到目标分压挥发罐刻度通常设置为目标肺泡浓度的1.5倍例如，2L/min新鲜气流量，在维持期如须保持ET七氟醚浓度1MAC（2％），挥发罐刻度须设置在1.3-1.5MAC浓度附近（2.6％－3%）苏醒阶段手术历时2小时以内，手术结束时，关闭挥发罐，刻度到0，提高新鲜气流量（8L/min）洗脱回路，2min后FiSev为0％，这样增加肺静脉－肺泡－回路麻醉药浓度梯度，加速药物从体内排除要使苏醒迅速应避免严重通气不足或过度通气通气不足，肺泡平衡时间常数变大，气体交换率下降过度通气，脑血管收缩，脑内药物洗脱速度减慢平稳苏醒的要点合理的镇痛联合区域阻滞或其他局部麻醉方式阿片类药物的滴定治疗通气的评估与支持（充分的肌松拮抗）不要在0.2－0.3MAC时给予患者恶性刺激联合使用静脉药物右旋美托米啶阿片类药物的滴定治疗要点恰当剂量的阿片是麻醉的艺术根据手术类型（疼痛的强弱）预估术中芬太尼使用的总量浅表手术1－2mcg/kg下腹部和绝大部分微创手术3－5mcg/kg上腹部及开胸手术7－9mcg/kg尽可能将推荐剂量的阿片类药品用于手术前半程刺激较强的步骤，不推荐长效阿片药物持续静注或定时推注阿片类药物剂量的评估手术需要肌松的步骤结束，给予充分的拮抗避免机械通气过程中过度通气（ETCO240mmHg）观察自主呼吸频率阿片剂量不足：RR20