护理病历书写格式

护理个案病历姓名层级年月病人入院护理评估单姓名性别年龄科别床号住院号住址民族职业文化程度婚姻状况入院时间入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊断：收集资料时间：入院主要原因：既往史：无、有（）药物依赖：无、有（）过敏史：无、有（）吸烟：无、有（年支∕天）饮酒：无、偶尔、经常（年ml∕天）饮食：正常、异常（）嗜好：体重：无改变、增加∕减少（kg∕月）原因睡眠：正常、异常（h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无、有（）自理：正常、障碍（全部、部分）活动：自如、改变（）排泄：大便：正常、异常辅助药物小便：正常、异常皮肤及黏膜：正常、水肿、黄染、苍白、发绀、破损（部位大小）舒适：疼痛：部位性质时间程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全:视力：正常、异常听力：正常、异常其他对疾病的了解：无、有情绪：镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好：音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位∕社区支持：无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温℃脉搏次∕min呼吸次∕min血压mmHg身高cm体重kg意识（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）责任护士签名：责任组长签名：护士长签名：护理问题项目单姓名病室床号住院号开始日期时间序号护理问题签名停止日期、时间签名第页护理计划单姓名病室床号住院号日期∕时间护理问题预期结果护理措施签名第页护理记录单病室床号姓名诊断住院号日期时间护理记录护士签名第页病人出院计划单病室床号姓名诊断住院号护理小结患者住院期间已解决的问题患者出院后需解决的问题出院指导护士签名：责任组长签名：护士长签名：年月日