术后PCIA优化选择-无背景输注PCIA

术后PCIA优化选择——无背景输注PCIA急性术后疼痛类型浅表躯体痛（皮肤、皮下组织、粘膜）：定位精确、刺激性质为锐痛、刺痛或灼痛，反应较快深部躯体痛（骨骼、肌肉、肌腱）：定位弥散、反应迟钝、可伴有恶心、出汗和血压的改变内脏痛（胸腔、腹腔或盆腔的内脏器官）：对机械牵拉、脏器缺血、痉挛、炎症等刺激敏感，疼痛缓慢且定位不清楚，常伴有牵涉痛全身药物治疗（阿片类、NSAIDs、加巴喷丁、氯胺酮、利多卡因等）局部麻醉治疗（切口浸润、关节腔注射等）区域麻醉（腹横筋膜阻滞、椎旁阻滞等）神经轴索麻醉（硬膜外阻滞）非药物治疗（催眠、音乐、经皮电刺激等）TheJournalofPainVol17,No2,2016术后疼痛管理指南（2016）美国疼痛协会术后疼痛管理指南（2016）美国疼痛协会对于认知能力好，意识清，能配合，需要数小时以上镇痛治疗者，应选用PCIA1~3（推荐等级：强证据等级：中）1.Safetyandefficacyoffentanyladministeredbypatientcontrolledanalgesiainchildrenwithcancerpain.CareCancer15:569~573,20072.Safeyandefficacyofpatientcontrolledepiduralanalgesiafollowingpediatricspinalsurgery.PaediatrAnaesth18:132~139,20083.Patientcontrolledopioidanalgesiaversusconventionalopioidanalgesiaforpostoperativepain.CochraneDatabaseSystRevCD003348,2009术后疼痛管理指南（2016）美国疼痛协会使用PCIA时，对于阿片类药物非耐受的患者，反对常规设置背景剂量（推荐等级：强证据等级：中）大量数据表明，有背景剂量的PCIA和无背景剂量的PCIA比较，无明显优势1~3背景输注与恶心、呕吐及呼吸抑制的发生相关41.EffectsofanighttimeopioidinfusionwithPCAtherapyonpatientcomfortandanalgesicrequirementsafterabdominalhysterectomy.Anesthesiology76:362~367,19922.Patient~controlledanalgesia.Doesaconcurrentopioidinfusionimprovepainmanagementaftersurgery?JAMA266:1947~1952,19913.Backgroundinfusionwithpatient~controlledanalgesia:Effectonpostoperativeoxyhaemoglobinsaturationandpaincontrol.AnaesthIntensiveCare21:174~179,19934.Theeffectofintravenousopioidpatient~controlledanalgesiawithandwithoutbackgroundinfusiononrespiratorydepression:Ameta~analysis.JOpioidManag6:47~54,2010有背景剂量的PCA能够提高术后镇痛的效果吗？研究结论：有背景剂量与无背景剂量相比，镇痛方面无明显优势建议：术后镇痛，始以无背景剂量PCA；若持续无法达到满意效果，再考虑增加背景剂量一项Meta分析PCA中的背景剂量对呼吸抑制的影响背景剂量与无背景剂量相比，更容易出现呼吸抑制无背景PCIA效果如何药物选择安全性PCIA常用阿片类药物理想药物吗啡芬太尼舒芬太尼氢吗啡酮羟考酮起效时间（min）快51~31~35~102~3达峰时间（min）快303~45~615~204~6镇痛强度强强强强强强作用时间（h）长40.5~11~23~54代谢和消除无蓄积可蓄积可蓄积无蓄积蓄积少无蓄积副作用小大中中小小盐酸羟考酮µ、κ双重激动剂静脉给药2~3min起效，快速缓解疼痛持续镇痛时间4h对内脏痛有较好的作用不良反应较轻Oxyconeforthetreatmentofpostoperativepain.ExpertOpin.Pharmacother,2012,13(7)羟考酮使用方法静脉推注：首剂范围2~10mg,4~6h后重复首剂，如疼痛缓解不充分，下一轮滴定原则同第一轮静脉滴注：起始剂量2mg/h，以后根据镇痛效应调整，24h总量为25~45mgPCA：负荷剂量1~3mg，可重复滴定，直至NRS≦3分，PCA配方持续量0~1mg/h，单次量1~2mg，锁定时间5~10min，4h限量8~12mg徐建国盐酸羟考酮的药理学和临床应用.临床麻醉学杂志羟考酮使用注意事项重度肝功能障碍患者，血浆消除率可减少50%，消除半衰期延长2h，用药要慎重肾功能不全患者，游离羟考酮及代谢产物的排出均延迟，应减少给药剂量，不推荐用于肌酐清除率低于10%者女性清除速率较男性慢25%，老年人较年轻人慢35%目前尚无小儿使用的适应症徐建国盐酸羟考酮的药理学和临床应用.临床麻醉学杂志一项羟考酮和吗啡疼痛模型比较研究研究结论：吗啡和羟考酮对皮肤和肌肉镇痛作用相似羟考酮对内脏痛的作用优于吗啡一项腹腔镜下子宫切除术后无背景PCIA比较：羟考酮&吗啡研究结论：与吗啡组比较，羟考酮组术后24h累计用药量显著降低术后总体镇静程度小更有效缓解内脏痛尝试使用无背景PCIA（2017.04~2017.08.25）系列1,4月,26系列1,5月,36系列1,6月,40系列1,7月,35系列1,8月,40无背景PCIA多种手术类型腹外泌尿妇科TAP骨科外周神经阻滞普胸椎旁神经阻滞无背景PCIA镇痛效果及不良反应比较无背景,镇痛不良,15.80%无背景,恶心呕吐,16%无背景,皮肤瘙痒,2.20%无背景,尿潴留,0有背景,镇痛不良,13%有背景,恶心呕吐,26.40%有背景,皮肤瘙痒,3%有背景,尿潴留,0无背景有背景⃰混杂因素多开腹胃肠肿瘤切除术术后镇痛疗效（2017.08~）常见手术，数量较多创伤较大，中重度疼痛浅表躯体痛、深部躯体痛和内脏痛患者使用PCIA的比例高Why?实施方案入选标准：择期全麻下行开腹胃肠肿瘤切除手术；年龄18~65岁，ASAI或‖级，BMI18~30kg/m2，性别不限排除标准：1、拒绝使用PCA或难以理解PCA使用方法者；2、已知对羟考酮过敏者；3、呼吸抑制；麻痹性肠梗阻；慢性阻塞性气道疾患；肺源性心脏病；严重的肝肾功能障碍；孕妇；同时服用单胺氧化酶抑制剂或停用后2周内；4、其他禁止使用阿片类药物；5、长期使用镇痛药物或神经精神类药物者剔除标准：略麻醉方案麻醉诱导：咪达唑仑+舒芬太尼+丙泊酚+罗库溴铵切皮前：舒芬太尼麻醉维持：七氟醚+丙泊酚+瑞芬+顺式阿曲库铵麻醉深度：BIS维持40~60手术结束前30min给予阿扎司琼10mg+甲强龙40mg术中、术后不使用其他镇痛药术后镇痛方案患者清醒拔管，在PACU使用羟考酮使静息NRS≦3分，开始使用PCIA有背景组：羟考酮0.8mg/kg+昂丹司琼24mg维持量2ml/h，单次量2ml，锁定时间5min，限量10ml/h，n=11无背景组：羟考酮0.8mg/kg+昂丹司琼24mg单次量0.03mg/kg，锁定时间5min，限量Bolus*4/h，n=12NRS评分NRS评分Ramsay评分分组4h8h12h24h48h无背景1-31-21-21-21-2有背景1-21-21-21-21-2主要不良反应分组恶心呕吐皮肤瘙痒尿储留呼吸抑制0123无背景（11）1100有背景（12）1000阿片药物消耗量展望增大预实验样本量适当调整方案开展多种手术类型的临床研究开展多中心临床研究无背景PCIA使用时注意事项镇痛强；起效快；作用时间长；副作用小：受教育程度；有无药物成瘾或耐受；经济能力：术前；正确疼痛评估；合理使用：术后随访；及时调整革命尚未成功，同志仍需努力