2.产科困难气道概述

珠江医院？？报告日期：年月日南方医科大学珠江医院麻醉科徐世元产科困难气道管理新生命的诞生-母婴平安是生命赋予的喜悦！望子女成才-祖祖辈辈的殷切期望！受欺凌后的“中国梦”-人才需求的迫切性！降生世间的第一关！麻醉科医生职责的重要性与意义！内容提要麻醉方法选择的进展动态胃内容物肺误吸的有关问题困难气道的评估与处理内容提要麻醉方法选择的进展动态胃内容物肺误吸的有关问题困难气道的评估与处理自然分娩剖宫产导致自然分娩转向剖宫产的因素：高龄产妇胎位不正高危产妇社会因素硬膜外阻滞剖宫产与镇痛其优点为可能对血流动力学的影响轻于单次或持续脊麻，如局部麻醉药与小剂量阿片类药物复合，则对产妇或新生儿呼吸抑制亦可能较单次或持续脊麻轻，但无多中心研究或流行病学调查证实，关键如何认识与掌握硬膜外阻滞剖宫产与镇痛缺点①局部麻醉药用量大，易致中枢神经与心血管系统毒性反应②如误注入血管可致惊厥、甚至昏迷及心血管虚脱、心搏骤停③起效慢，不能满足疼痛剧烈或急诊剖宫产产妇的需要④可出现阻滞不完全，或阻滞平面达不到T5～S5致镇痛或效果不佳、甚至失败硬膜外阻滞剖宫产与镇痛缺点⑤产科镇痛涉及骶1或骶1～3脊神经，而此节段脊神经最易发生阻滞不完善，机理目前尚不明了，单纯硬膜外给予LA难以完全阻滞骶1～3脊神经，易致镇痛效果欠佳⑥产妇对伤害刺激性反应重于持续蛛网膜下腔阻滞及蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞(CSE)，主诉镇痛效果不满意的比例相对较高⑦即使LA复合小剂量阿片类药物，硬膜外阻滞镇痛效果亦不如CSE或持续蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞在各种麻醉、镇痛方式中所占比例迅速提高，尤其国内更为显著，由此可见其应用优势Preston在加拿大麻醉学杂志发表题为：“脊麻-硬膜外联合阻滞(CSE)用于分娩仍存在问题吗？”的编者按该学者指出，CSE复合局部麻醉药、小剂量阿片类(倡导应用芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩，其优势超出单纯持续硬膜外阻滞或持续脊麻蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞提出CSE复合局麻药、小剂量阿片类(芬太尼或舒芬太尼)镇痛药用于产科分娩，不宜使用布比卡因布比卡因在欧美的应用麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响Sprung等在美国明尼苏达州就经阴道分娩与剖宫产对小儿5岁以前智力发育的影响进行大样本流行病学调查于1976～1982年期间持续保持联系的5320例小儿纳入调查中，其中497例为剖宫产；此组病例中193例接受全身麻醉，304例为区域神经阻滞；并校正小儿姓别、出生时体重、妊娠年龄、4岁前曾接受麻醉药物、母亲受教育程度对调查结果的影响麻醉方法对婴幼儿智力发育的影响调查结果表明剖宫产接受全身麻醉与经阴道分娩的小儿智力发育障碍的危险性相同，而接受区域神经阻滞者明显小于经阴道分娩。提示无论全身麻醉或区域神经阻滞影响小儿智力发育的危险均不大于经阴道分娩，但相对区域神经阻滞更可取SprungJ,,FlickRP,wilderRT,etal.Anesthesiaforcesareandeliveryandleaningdisabilitiesinapopulation-basedbirthcohort.Anesthesiology,2009,111:302-110.麻醉方法对新生儿死亡率的影响全身麻醉与蛛网膜下间隙阻滞对早产儿死亡率的影响提示：低血压预防治疗间的关系NganKeeWD，M.D.Ch.B.，F.A.N.Z.C.A.，etal.PlacentalTransferandFentalMetabolicEffectsofPhenylepbrineandEphedrineduringSpinalAnesthesiaforCesareanDelivery.Anesthesiology,2009,111(3):506-512.LaudenbachV,MercierFJ,RozeJ-C,LzrroqueP,DiemunschP,SubtilD,LejusC,PressonJ,ArnaudC,RAchetB,BurguetA,CambonicG,AncelP-Y,KaminskiM,BreartG:Anaesthesiamodeforcaesareansectionandmortalityinverypreterminfants:AnepidemiologicstudyintheEPIPAGEcohort.TntJObstetAnesth,2009,18:142-149.蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞◆所致低血压在目前的条件下如何认识？※如何预防？麻醉方法选择-全身麻醉椎管内神经阻滞禁忌椎管内穿刺失败失血性休克严重胎儿窘迫先兆性子痫进展为子痫术中突发危急情况：羊水栓塞、严重呼吸抑制、过敏性休克、过敏性喉头水肿、返流误吸等全身麻醉与产妇死亡率区域阻滞全身麻醉现阶段美国剖宫产的麻醉选择麻醉因素与孕产妇死亡率死亡率1.2/1000000排名孕产妇死亡因素第六位(4.0%～4.3%)全身麻醉远大于局部麻醉(16.7倍)麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响胎儿、新生儿与婴幼儿因疾病治疗需要接受麻醉药物的数量呈上升趋势有关全身与局部麻醉药物对处于发育阶段的中枢神经系统影响的研究已引起高度重视目前的研究基本证实，胎或新生动物(包括灵长目动物)仅单次或相对短时间接受麻醉药物(主要为全麻药)，即可引起其脑组织的病理学改变，由此可导致动物行为学习记忆能力下降与团体行为功能紊乱(即孤独症RizziS,CarterLB,Jevtovic-Todorovic.BrainPathol,2008,18:198-210.WangC,SadovovaN,FuX,et.Neuroscience,2005,132:967-977.MellonRD,stimoneAF,RappaportBA.AnesthAnaig,2007,104:509-520.SatomotoM,SatohY,teruiK,etal.Anesthesiology,2009,110:628-637.麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响Wilder等在大样本流行病学调查中，发现4岁以前(包括胎儿、新生儿与婴幼儿)反复多次接受麻醉药物，其智力发育受影响者的发生率为未接受麻醉药物人群的两倍。但调查资料不能说明麻醉药物为诱发智力发育障碍的危险因素；只能表明在促使智力发育障碍的诸多复杂因素中，接受麻醉药物仅代表一事件标记(marker)wilderRT,FlickRP,SprungJ,etal.EarlyexposuretoanesthesiaandLearningdisabilitiesinapopulation-basedbirthcohort.Anesthesiology,2009,110:796-804.麻醉药物对婴幼儿智力发育的影响从事此领域研究的学者认为，在动物中的研究结果对人类的意义、麻醉药物对处于发育阶段的中枢神经系统及智力的影响目前尚不明了，但少数人类研究结果的提示……wilderRT,FlickRP,SprungJ,etal.EarlyexposuretoanesthesiaandLearningdisabilitiesinapopulation-basedbirthcohort.Anesthesiology,2009,110:796-804.SprungJ,,FlickRP,wilderRT,etal.Anesthesiaforcesareandeliveryandleaningdisabilitiesinapopulation-basedbirthcohort.Anesthesiology,2009,111:302-110.妊娠期间应用对乙酰氨基酚可致儿童精神疾患＊西班牙报道一项队列研究＊收集孕期曾接受对乙酰氨基酚2644对母子的资料，评估1岁(43%)、5岁(41%)、其余为1～5间其他年龄段＊评估内容：儿童自闭症测试(CAST)、儿童注意力持续测试(K-CPT)、注意缺陷多动障碍(ADHD)、美国精神障碍诊断与统计手册形式表(DEM-Ⅳ，第四版)＊对乙酰氨基酚的应用频率评估：从未应用、偶尔、持续应用；但调查评估剂量困难，难以评估剂量影响效应＊结论：产前接受对乙酰氨基酚与男童自闭症发生率及男、女童多动症发生率相关IntJEpidemio1,2016.7,在线版麻醉方法的选择区域阻滞麻醉全身麻醉进展与动态内容提要麻醉方法选择的进展动态胃内容物肺误吸的有关问题困难气道的评估与处理全身麻醉的危险因素胃内容物误吸导致吸入性肺炎全身麻醉诱导困难气道导致插管困难胃内容物肺误吸胃内容物肺误吸(Mendelson综合征)为产妇死于全身麻醉主要因素之一。产妇常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出血、先兆性子痫发展为子痫等行急诊剖宫产术无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全麻，处理不当即可发生Mendelson综合征近10年欧美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少胃内容物肺误吸①严格选择全身麻醉适应症②密切监测，提前预测意外因素的变化，赢得禁食时间。但国家或地区间对产妇生命安全与饥饿所致不利影响的伦理观念不同。因而倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食，如含限量热卡的等渗运动性饮料(sportsdrinks)等防治Mendelson综合征可行性防治措施胃内容物肺误吸防治Mendelson综合征可行性防治措施③如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程操作、处理，且由技术熟练者实施④麻醉前抗酸治疗，1970s所推崇的碱性铝或镁盐，分娩过程中口服仍具有较佳抗酸效果；H2受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁等⑤产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延长其胃排空时间全麻诱导气道压与胃膨胀胃内平均压9～16cmH2O胃食管反流所需最低压23～35cmH2O面罩-气囊通气低于15cmH2O15～25cmH2O胃膨胀压环状软骨45cmH2O压迫环状软骨环状软骨压迫法颈部伸展手法：单手、双手压力时间必要性？内容提要麻醉方法选择的进展动态胃内容物肺误吸的有关问题困难气道的评估与处理困难气道定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师在面罩通气时遇到困难—上呼吸道梗阻，或气管插管时遇到困难，或两者兼有产科中遭遇的困难气管插管率一般为2%左右，是一般手术的10倍(欧美)误吸主要由插管困难或失败引起插管失败为全麻剖宫产麻醉相关产妇死亡的重要原因气道评估预测到困难气道有助于减少插管失败率Mallampati评分3或4级Boutonnet等观测87名产妇，83%患者的Mallampati评分增加，而3~4级的可在围产期达36.8%～51.7%(欧美)Kodali及Pilkington发现Mallampati评分上有所增加外，其口腔容积以及咽喉部容积均减少……评估方法改良式Mallampati评分门牙突出（PI），唇咬合试验-Upper-Lip-Bitetest颏甲距离-theratioofheighttothyromentaldistance下颌凹陷（RM）短颈部（SN）综合评价！！！RockeDAMurrayWBRoutCC1992产科困难气道的成因产妇原因：围产期肥胖、气道水肿、牙齿松动、乳房过大阻碍喉镜的置入、颈项短粗、严重气道水肿……医方因素：急诊手术、气道评估不充分、和准备措施不充分、操作者经验不足……麻醉方法实施与选择术前：枸橼酸钠雷尼替丁甲氧氯普胺体位：子宫左倾位？时机：消毒铺单后方法：清醒插管(传统分类与选择标准)-快速诱导插管无创插管技术-有创技术保留自主呼吸-应用肌肉松弛药最佳插管体位肩部垫起颈椎屈曲寰枢关节的伸展充分准备器械形式多样的喉镜叶片短柄喉镜带管芯的气管导管气管插管钳喉罩插-管型喉罩纤维光导纤维支气管镜食管-气管联合导等并行措施Sellick手法（44牛顿-20牛顿）