老年期谵妄

老年期谵妄Delirium•概述•流行病学•病因•临床表现•分类•诊断及鉴别诊断•治疗•病程及预后谵妄（delirium）是一组可以由多种因素导致的临床综合征，其实质是一种意识障碍状态。•谵妄可以发生在任何年龄人群，但最常见于老年人。谵妄可以见于综合医院各临床科室，尤其是神经和精神专科。•《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》《CCMD－3》中，将器质性精神障碍中的常见类型：急性脑病综合征称为谵妄综合征，用以描述脑部急性病变引起的起病急骤，以意识障碍为主的综合征。由于起病急、病程短暂、病变发展迅速，以脑功能障碍为主要表现，故又称为急性脑综合征(acutebrainsyndrome)。流行病学•住院老年患者中，谵妄的患病率10％～60%，发病率在4％～10%。综合医院65岁以上为15%～30%。痴呆患者中约1／3出现过谵妄。•而Fick等统计20家医院老年患者谵妄患病情况后发现，患病率为60％，发病率为30％，谵妄与新出现的尿失禁、简易智力测验分值低、抑郁、体重下降及合并疾病有关。•Martin等报道65岁以上的住院老人中出现谵妄17.9%，约占1／5。•尽管大多数谵妄患者能痊愈，但部分预后不佳，20％～30％谵妄患者死亡，可能因部分患者为癌症等疾病晚期或严重躯体器质性疾病、并发症之故。•谵妄合并痴呆者中63%的患者出院30d内又重新入院，且不容易被识别。病因•谵妄的易患因素包括大脑老化，脑器质性疾病，机体调控内稳态的能力降低，对应激反应，视觉和听觉损害，抵抗能力下降，药物影响，失眠，感觉丧失以及身心紧张，环境不适应等等。•大多数患者是在易患素质的基础上，由一种或多种诱发因素所致。•脑器质性因素——病毒、细菌、真菌和寄生虫等所致的颅内感染；工伤和交通事故导致脑外伤；急性脑血管疾病，癫痫发作等急性脑部器质性病变。•躯体疾病•医源性因素——手术后谵妄和药物所致谵妄•酒精依赖——Virskii等报道酗酒者中酒精依赖发生率约12.9％，谵妄震颤（deliriumtremor）发生率约8.1％。•代谢紊乱和中毒因素•年龄——老人、儿童和青少年易发生谵妄。70岁以前谵妄发生率（0.9％）与70岁以后老人谵妄发生率（2.5％）•心理因素——内向性格、人际关系紧张、生活事件刺激等创伤性心理和社会因素容易产生谵妄。•其他原因临床表现•谵妄是一组不同病因引起的急性、一过性、广泛性的认知障碍为主要表现的急性脑病综合征，尤其以意识障碍为主要特征。•临床表现千变万化，呈现昼轻夜重的波动，其临床表现缺乏特异性。•现国内学者强调注意力障碍是老年人谵妄的必有症状，其他症状依次是思维松散、破裂，语言凌乱不连贯，意识障碍，定向力障碍，睡眠觉醒周期紊乱和行为异常。•广泛的认知功能障碍——损害具有全面性的特点1.知觉障碍2.记忆障碍3.思维障碍•注意力障碍——全面的注意力失调•意识障碍•睡眠—觉醒周期障碍——昼轻夜重•情绪和行为障碍谵妄的类型•根据患者的警觉水平高低——活跃型和安静型•根据精神运动性兴奋的特征——活动过多型、活动过少型和混合型•按照持续时间不同——持续型（prevalent）谵妄和一过型（incident）谵妄•O’Keeffe等曾调查住院老年谵妄患者，高活动型谵妄为21％、低活动型29％、混合型43％、精神活动紊乱型7％。谵妄的类型觉醒水平特点及表现运动特征活跃型安静型又称为机敏度高活动增多型。患者有意识障碍但警觉性较高，表现烦躁不安，激动，说话似乎紧张，语调高，吵闹，活动增多，可以伴有交感神经亢进的表现；又可称为机敏降低活动减少型，患者意识障碍，但警觉性降低，表现冷漠昏睡，回答问题慢，语音低，活动少，活动过多型活动过少型混合型诊断步骤1.病史特点——急性起病，短暂而波动的病程2.症状特点——广泛认知障碍，症状具有昼轻夜重的特点3.辅助检查——如：DRS，脑电图等一旦确定谵妄的存在，进一步需要明确的是导致谵妄的原因。谵妄分级量表(Deliriumratingscale,DRS)•该量表共分为两部分:•3个诊断项目包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”,用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等。•13个严重程度项目用于评估谵妄的严重程度,其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容。•DRS•目前已证实DRS-R-98具有良好的效度和信度,其总分为46分,严重程度分最高为39分。•临床上一般将DRS-R-98量表总分和严重程度分界值分别确定为17.75和15.25,即总分≥18或严重程度分≥15即诊断为谵妄。•DRS-R-98量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义,而且从言语、思维过程、行为运动及认知等不同角度进行了评估,使得研究者能够更为详尽地描述谵妄症状的演变过程,以及药物治疗的反应。同时还能有效地与其他精神障碍、特别是痴呆等进行鉴别。•《DSM-Ⅲ-R》的诊断标准：•（1）保持对外界刺激的注意力下降（由于注意力不集中必须反复提问），适时转向新刺激的能力下降（如反复重复问答前一个提问）。•（2）思维紊乱，表现为散漫、不切合实际或不连贯。•（3）需具备以下各项中的两项：①意识水平下降，如在检查中患者难以保持清醒；，②感知障碍，误解、幻觉或错觉；③睡眠·觉醒周期紊乱，夜间失眠或白天嗜睡；④精神运动性活动增多或减少；⑥对时间、地点或人物定向不全。•（4）临床征象持续时间不长（通常为数小时到数天），症状在一天中有波动倾向。•（5）病史、体格检查或实验室检查有器质性疾病的证据，并且在病因上与谵妄发生有关。或者，虽然缺少这些检查证据，而临床征象又不能以非器质性精神疾患来解释时（如躁狂发作引起的激越和睡眠障碍）则可假定具有器质性因素。•国内的诊断标准：•（1）感觉阈值增高，对外界刺激反应减退。知觉清晰度降低，对周围环境感知模糊。•（2）注意转移（尤其是主动注意）、集中和维持注意的能力减退。•（3）时间、地点、人物及自我定向障碍。•（4）至少具有以下症状之一：①幻觉或错觉；②理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或问答不切题；③精神运动性兴奋或黏滞，或紧张综合征；④睡眠一觉醒节律紊乱，有失眠或嗜睡；⑤瞬间铭记或回忆困难。•（5）起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在一天内轻重有波动，病情缓解后，对病中的经历常有部分或全部遗忘。鉴别诊断•痴呆——持久性全面智能减退，通常意识清楚1.阿尔茨海默病2.血管性痴呆3.遗忘综合征•功能性精神障碍•急性脑器质性疾病1.各种原因引起的脑损害—青壮年好发年龄，有发热、头痛和呕吐症状和体征2.急性颅脑外伤—脑外伤史、神经系统体征和辅助检查3.癫痫治疗•病因治疗•对症治疗•支持治疗——给予充足的热量和营养供应•特殊护理病毒性脑炎阿昔洛韦抗病毒、地塞米松抗炎和干扰素、转移因子免疫治疗癫痫发作控制抽搐，根据发作类型选择抗痫药脑外伤和急性脑血管病根据病情，积极采用手术脱水和脑保护等治疗主要有胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、石杉碱甲等痴呆患者明确并去除引起谵妄的潜在因素是首要的治疗原则和治疗成败的关键精神症状较轻者可选用地西泮或氯硝安定严重兴奋躁动的老年患者奋乃静、氟哌定醇、舒必利也可使用新型抗精神病药物脑细胞代谢促进剂催醒剂氢化麦角碱和茴拉西坦醒脑静针剂苯二氮草药物，如三唑仑、甲基安定、罗拉或阿普唑仑禁用：巴比妥类药物、抗胆碱药物、抗组胺药或酚噻嗪类药物。睡眠障碍药物应用原则要根据患者有脑部器质性损伤、老年患者对药物耐受性差等特点，用药要小心谨慎。护理措施1.行为紊乱——室内不宜多放不需要的物品，关好门窗，不宜用高床。2.情绪波动——专人护理，加强巡视，严防自杀、自伤或冲动伤人。3.意识障碍——监测呼吸、脉搏、血压及瞳孔等生命体征。4.遗忘和痴呆——标示醒目，防止患者走失，训练自理能力。住院患者发生谵妄的比率•内科住院患者中谵妄的比率10%～30%；•癌症住院患者为25％•艾滋病（AIDS）患者为30％～40％•51%的术后患者发生谵妄——特别是心脏手术、髋骨手术，移植手术，以及烧伤、透析或中枢神经系统损害的患者谵妄的病程与预后•一些患者出现前驱症状，例如静坐不能、焦虑、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊乱。•在1～3天内前驱症状可能进展为典型的谵妄表现。•谵妄症状的持续时间可能从1周以下到2个月以上。•老年谵妄患者病程更长，症状的持续时间通常超过1个月。•大部分患者可完全康复，谵妄可进展为木僵、昏迷、癫痫发作或死亡，特别是未经治疗的患者。•老年患者完全康复较困难，据估计出院时的完全康复率为4％～40％。谵妄的死亡率谵妄导致死亡的不利因素：•老年患者•躯体并发症例如肺炎和褥疮•长期住院者•术后谵妄•有癫痫发作者•住院老年患者发生谵妄的死亡率据估计在住院期间为22％～76%。•数项研究支持高达25%的谵妄患者在6个月内死亡；•其诊断3个月后的死亡率是情感障碍患者死亡率的14倍。•《CCMD－2－R》谵妄诊断标准老年患者的谵妄病因分别为肺部感染（41.72）、药源性（20.51%）、合并脑梗死（16．67％）、睡眠障碍（12.53％）、便秘和前列腺肥大（10.43％）、骨折（8.44％）、尿路感染（4.2％）、应激反应（2.08％）和合并颞叶肿瘤（2．08%）。•老年住院患者中引起谵妄的躯体疾病概率分别是感染（27％）、神经系统疾病（17%）、药物过量和心血管疾病（15％）以及代谢疾病、消化系统疾病，少数病因不明。多数人（约71％）同时有两种或两种以上疾病。•睡眠剥夺和感觉剥夺、事前认知损害或痴呆是易患因素，应用抗精神病药物是促进因素。这些人发生谵妄的可能性增加5～6倍。•Galanakis等经多元回归分析提示谵妄的危险因素不仅有高龄、原有认知障碍、抑郁、教育水平低和术前血钠异常，还包括住在护理院、视力或听力障碍、合并其他疾病多、人院前经常使用精神药物、人院时骨折和术前白细胞增高等。