医学培训 执业医师 冲刺消化第一讲

执业医师手把手教学习班消化系统第一讲距离2013年执医考试还有149天联系QQ：1216021431一、胃食管反流病(GERD)考点196、发病机制两大机制：抗反流防御机制的减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用。1.抗反流防御机制的减弱：(1)抗反流屏障：食管下括约肌（LES）：食管胃底间的锐角（His角）胃食管交接部解剖结构；膈肌脚、膈食管韧带。三食两膈leshis交接部，膈带膈肌角（2）食管清酸作用：清酸能力下降如食管裂孔疝。（3）食管粘膜屏障：吸烟，饮酒等可削弱。2.反流物对食管粘膜的攻击作用：胃酸和胃蛋白酶的攻击。注：食管下段括约肌：①一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制，属于抗反流屏障。②正常人LES静息压：10～30mmHg，下降因素有：贲门失迟缓术后、激素、食物（高脂肪、巧克力）、药物（CCB、镇定剂）、腹内压升高及胃内压升高。考点197、临床表现1、典型症状：反酸、烧心，其他还有胸骨后疼痛、嗳气、间歇性吞咽困难。2、食管外症状：咽喉和呼吸症状，如咳嗽、声嘶、哮喘、咽痛异物感等，也可与口腔溃疡龋齿有关。考点198、GERD辅助检查1、确诊标准：内镜检查。2、次选：24小时食管pH监测，判断有无酸反流；3、滴酸试验：可判断症状与酸的相关性。考点199、治疗1、药物治疗：①首选质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。如奥美拉唑（洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD。②促胃肠动力药：吗丁啉，多潘立酮；③H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度。2、预防：避免吸烟、重度饮酒、亚硝胺、霉菌。二、食管癌考点200、分段、分类、分期1、食管分段：①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；最少发食管癌；②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面；③胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2；好发食管癌；④胸下段（包括腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2；执业医师手把手教学习班消化系统第一讲距离2013年执医考试还有149天联系QQ：12160214312、食管癌组织学分型：鳞癌最常见；腺癌次之，小细胞癌少见。3、癌前病变：Barrett食管，柱状上皮取代鳞状上皮，是腺癌的癌前病变。4、食管癌的大体分型：中晚期的食管癌的分型：（1）髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。（2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻；（3）蕈伞型：愈后较好。（4）溃疡型：不易发生梗阻。（5）腔内型：发生率最低的。5、扩散及转移：主要转移途径为淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主。考点201、临床表现（1）早期：没有表现或进食哽噎感。（2）中晚期：进行性吞咽困难。①如癌肿侵犯喉返神经：声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉反。②压迫颈交感神经：Horner综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）；③侵入气管、支气管：吞咽水或食物时剧烈呛咳。考点202、诊断（1）X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。（2）食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。（3）食管镜（内镜）查：取活检，确诊。考点203、食管癌鉴别诊断：（1）食管静脉曲张：X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损；（2）胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损；（3）贲门失驰缓症：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管吞钡造影：漏斗状或鸟嘴状；（4）食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。考点204、食管癌治疗：1、首选手术：行吻合术，与胃吻合。手术切除的长度应在距癌瘤上下各5～8cm以上；切除应常规淋巴结的清除。手术径路常用左胸切口。中下段食管癌，吻合比局部切除好。2、放疗治疗：提高手术切除率和远期生存率。执业医师手把手教学习班消化系统第一讲距离2013年执医考试还有149天联系QQ：1216021431三、胃、十二指肠解剖考点205、胃的解剖与生理1、胃的解剖（1）胃分为：贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。（2）胃动脉来自腹腔动脉干。胃的大小弯动脉由胃网膜左右动脉组成。胃小弯动脉弓由胃左右动脉组成。（3）胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。就近原则（4）神经：包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。（5）胃壁：从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。2、胃的生理（1）胃的运动：迷走神经促进胃的蠕动和胃液分泌。执业医师手把手教学习班消化系统第一讲距离2013年执医考试还有149天联系QQ：1216021431（2）胃的分泌：壁细胞—HCl和抗贫血因子；主细胞—胃蛋白酶原和凝乳酶原；粘液细胞—碱性粘液G细胞—胃泌素；D细胞—生长抑素G秘书主鸡蛋壁盐白（贫血）考点206、十二指肠的解剖1、十二指肠是小肠最粗和最固定部分。分为：球部降部、水平部、升部。2、十二指肠、空肠分界标志：十二指肠悬韧带（treitz）。四、急性胃炎考点207、病因最主要的病因是:非甾体类抗炎药(NSAID)(阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）)目前已知有：①药物（最主要原因）；②感染；③应激；④乙醇；⑤变质、粗糙和刺激性食物；⑥腐蚀性物质；⑦碱性反流；⑧缺血；⑨放射；⑩机械创伤等。考点208、发病机制(1)非甾体类抗炎药其机制：抑制前列腺素的合成，降胃粘膜的抗损伤作用．(2)应激：如严重脏器疾病，大手术，大面积烧伤，休克或颅内病变所引起的应激性急性胃炎．常表现为急性呕吐便血。(3)乙醇等：其亲脂性和溶脂性能，破坏粘膜屏障，引起上皮细胞破坏胃粘膜，产生多发性糜烂．(4)十二脂肠反流所至急性胃炎由于胆汁和胰液中的胆盐，磷酸酶A破坏胃粘膜。（5）急性感染。考点209、临床表现1.常见症状：上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振是急性胃炎的，用解痉药物可缓解腹痛。2.不同原因引起的急性胃炎，其临床表现不同。1）由药物和应激引起的急性胃炎：主要表现为呕血或黑便。Curing溃疡—“是烧伤引起的。Cushing溃疡—脑肿瘤，脑外伤引起的。2）急性感染或食物中毒引起的急性胃炎，常同时合并肠炎，称急性胃肠炎，伴腹泻，出现脱水，甚至低血压。3）腐蚀性胃炎：常出现上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热。考点210、急性胃炎的诊断？1、确诊：急诊胃镜。一般应在出血后24～48小时内进行。胃镜表现：以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变。2、注意：腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。执业医师手把手教学习班消化系统第一讲距离2013年执医考试还有149天联系QQ：1216021431考点211、治疗1.首选：PPI，降低胃内酸度。2.可用硫糖铝等具有黏膜保护作用的药物，加强胃黏膜的防御机制。五、慢性胃炎考点212、病因和发病机制1)多灶性萎缩性胃炎（B型胃炎）：最主要的病因:是幽门螺杆菌。致病力：鞭毛的作用。导致胃酸对其无效。2.自身免疫性胃炎（A型胃炎）：患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体.考点213、病理改变慢性胃炎主要组织病理学特征：炎症、萎缩和肠化生。①炎症：静息时：淋巴细胞和浆细胞为主；活动时见中性粒细胞增多；②萎缩：慢性炎症进一步发展，胃粘膜腺体减少或消失；②肠化生：胃固有腺体被肠腺体取代，胃上皮或化生的肠上皮再生的过程称为异型增生。中度以上不典型增生：叫癌前病变。考点214、临床表现要记B窦感染很常见，爱（A）体育爱VBA型胃炎B型胃炎别称自身免疫性胃炎、慢性胃体炎慢性多灶萎缩性胃炎、慢性胃窦炎累及部位胃体、胃底胃窦基本病理变化胃体粘膜萎缩、腺体减少胃窦粘膜萎缩、腺体减少发病率少见很常见病因多由自身免疫性反应引起幽门螺杆菌感染（90%）贫血常伴有、甚至恶性贫血无血清VitB12↓↓（恶性贫血时吸收障碍）正常抗内因子抗体IFA+（占75%）无抗壁细胞抗体PCA+（占90%）+（占30%）胃酸↓↓大大减少正常或偏低血清胃泌素↑↑（恶性贫血时更高）正常或偏低执业医师手把手教学习班消化系统第一讲距离2013年执医考试还有149天联系QQ：1216021431考点215、辅助检查1.胃镜及活组织检查：金标准。①浅表性胃炎：见胃粘膜呈红白相间或花斑状，以红为主。没有腺体萎缩。②萎缩性胃窦炎：粘膜色泽变淡，可呈苍白或灰白色，可有红白相间，以白为主。外观粘膜薄而透见粘膜下血管。颗粒状或小结节不平，胃粘膜可有糜烂和出血点。2.幽门螺杆菌检测：详见胃溃疡。考点216、治疗根除幽门螺杆菌：三联：PPI或胶体铋＋两种抗生素；PPI＋克拉霉素＋阿莫西林（或甲硝锉）是根除率最高的，效果最好。啊克拉加PPI一般的疗程是1－2周（7－14天）六、功能性消化不良考点217、慢性饱胀+精神因素+排除器质性病变=功能性消化不良七、消化性溃疡（重要）考点218、病因损伤到肌层1、主要原因：幽门螺杆菌感染（最主要的）和服用NSAID（非甾体抗炎药）。2、溃疡发生起决定性、关键作用的是：胃酸和胃蛋白酶。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸一胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化所致（屏障破坏）。考点219、病理改变1.好发部位：胃溃疡（GU）：好发于胃小弯，胃角；十二指肠溃疡（DU）：好发于球前壁。2、病理：胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，原因是：溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙；溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层。考点220、临床表现1）慢性过程：几年或者几十年。2）周期性：秋冬，冬春之交；执业医师手把手教学习班消化系统第一讲距离2013年执医考试还有149天联系QQ：12160214313）节律性上腹痛----DU：疼痛－进食－缓解（饥饿痛）也可以有夜间痛．GU：进食－疼痛－缓解（餐后痛）口诀：饿两顿，胃都小了。考点221、并发症（出血、梗阻、癌变、坏死）1.出血：最常见的并发症（也是上消化道出血最常见的病因）；2.穿孔：①十二指肠（DU）的这种穿孔多发生于球部前壁。（注意！出血发生后部。）②胃溃疡（GU）的穿孔：发生于胃前壁小弯侧。主要表现为突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，持续而加剧，，半数有气腹症，肝浊音区消失，（最有价值的临床表现）部分出现休克。约l0%穿孔时伴发出血。③消化性溃疡穿孔的诊断首选：立位X线检查；新月型游离气体典型体征：肝浊音区消失；最有价值体征④急性穿孔治疗原则：轻保，重补，不轻不重胃大切。急性穿孔首选手术治疗，最理想的手术是胃大部切除术。如果腹腔抽出较多液体，考虑为穿孔破损很大，要尽早手术。3.幽门梗阻：①呕吐，呕吐量大，可达1000-2000毫升。呕吐物为隔夜的宿食，不含胆汁。②查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻“振水音”。③严重时可致可致失水和低氯低钾性碱中毒。钡餐检查显示：24小时仍有钡剂存留。腹泻呕吐引起的电解质紊乱全是低的，增高的全错。④治疗：这是手术的绝对适应症。4.癌变：少数GU可发生癌变，DU则否。（饿两顿不会得癌的）考点222、辅助检查1、确诊加首选：胃镜检查及胃黏膜活组织。2、x线钡餐检查：直接征象：龛影。对溃疡有直接确诊价值；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹，仅提示可能溃疡。3、幽门螺杆菌检查4、胃液分析和血清胃泌素测定，仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别之用．考点223、重要考点：幽门螺杆菌检查：1.侵入性检查：（1）侵入性检查首选：快速尿素酶试验。比较简单，初步判定有hp。（2）胃黏膜组织染色：此法检测幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果准确。（3）幽门螺杆菌培养：用于科研。2.非侵入性检查：（1）13C或14C尿素呼吸试验：可用于门诊检查和复查，根除治疗后复查的首先方法。阳性表示幽门螺杆菌正在执业医师手把手教学习班消化系统第一讲距离2013年执医考试还有149天联系QQ：1216021431感