内镜室质量评价标准

江西省内镜室医院感染控制质量评价标准(试行)（50分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、基本要求41.建立健全各项规章制度：内镜室医院感染管理制度、内镜室消毒灭菌监测制度内镜清洗消毒操作规程等。2查制度缺一项扣1分2.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员接受相关的医院感染管理知识培训。2抽查2名医护人员1人不了解扣1分二、基本设施181.布局合理，诊疗室与清洗消毒室分开；1现场查看不合要求扣1分2.诊疗室有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好；1现场查看不合要求扣1分3.每个诊疗单位使用面积不少于20平方米；1现场查看不合要求扣1分4.灭菌内镜的诊疗应在达到手术室标准的区域内进行，并按其要求管理；1现场查看不合要求扣1分5.内镜数量、活检钳数量与接诊病人数相适应；2现场查看一项不合要求扣1分6.清洗消毒室有通风设施，保证通风良好；配有储镜柜；配有专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗机、高压水枪、气枪（硬式镜必备）、干燥设备、计时器；50ml注射器、刷子、纱布、棉棒等消耗品。4现场查看缺一项扣1分7.不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确。2现场查看不合要求扣2分8.使用合格的清洗消毒剂、多酶洗液、及消毒剂浓度监测试纸。2现场查看一项不合要求扣1分9.防护用品齐全：工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。2现场查看一项不合要求扣1分10.洗手设施齐全，配备非手触式水龙头开关的洗手设施、洗手液及干手设施。2现场查看一处不合要求扣1分三、基本原则81.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时间段进行；1现场查看不合要求扣1分2.进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须灭菌；2现场查看不合要求扣1分3.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平消毒；1现场查看不合要求扣1分4.内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌，并使用计时器控制；1现场查看一项不合要求扣1分5.内镜清洗为流动水；2现场查看不合要求扣1分6.内镜清洗消毒记录齐全，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。1现场查看不合要求扣1分四、内镜清洗消毒151.内镜清洗消毒操作规范，流程正确；3现场查看并考实际操作不合要求扣2分2．清洗纱布应一次性使用，清洗刷一用一消毒。2现场查看一项不合要求扣0.5分3.多酶洗液每清洗1条内镜后更换。2现场查看并查多酶领用量，不合要求扣2分4.弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管高水平消毒后干燥备用。2现场查看一项不合要求扣1分5.每日诊疗结束，用75％乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。2现场查看一项不合要求扣1分6.储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁：每周清洁消毒一次。2现场查看一项不合要求扣1分7.每日诊疗工作结束，必须用有效消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用；对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行刷洗、消毒；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。2现场查看一项不合要求扣1分五、监测51、消毒后的内镜应每季度进行生物监测，细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病微生物；2查资料1项不合要求扣1分2、灭菌后的内镜、活检钳和灭菌物品：必须每月进行生物监测，不得检出任何微生物；2查资料1项不合要求扣1分3、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录、留好试纸。1查领用量不合要求扣1分